CANCER DE CUELLO UTERINO: ENFOQUE

TERAPEUTICO

DR. ELVAR QUEZADA ALVÁN

ONCOLOGO MEDICO

JEFE DEL SERVICIO DE ONCOHEMATOLOGIA- HBVLE

DEFINICION

CANCER: Neoformación tisular caracterizada por PROLIFERACIÓN CELULAR EXCESIVA, INDEFINIDA e INDEPENDIENTE de los mecanismos de control normal.

CANCER DE CERVIX: Es el originado desde el O.C.I. hasta la inserción vaginal

EPIDEMIOLOGIA

500.000 nuevos casos por año (90% en países en desarrollo)

260 000 muertes por año (casi 95% en países en desarrollo)

Es el 2º cáncer ginecológico (en algunas zonas es el primero)

Prioridad en Salud Pública Mundial

INCIDENCIA MUNDIAL DEL CÁNCER DE CERVIX

90% en países en desarrollo

MORTALIDAD MUNDIAL DEL CÁNCER DE CERVIX

95% en países en desarrollo

ESTADISTICA DE CANCER A NIVEL MUNDIAL

ESTADISTICA DE CANCER EN EL PERU

VARONES MUJERES

FACTORES DE RIESGO Nº parejas sexuales (de la paciente o

su pareja) Edad inicio relaciones sexuales Antecedentes de otras I.T.S. Pareja anterior del compañero sexual

con cáncer de cuello Inmunodepresión Tabaquismo Otros: bajo nivel socioeconómico,

raza negra,

FACTORES DE RIESGO

El HPV es condición necesaria pero no suficiente en la etiología del cáncer de cuello uterino

CANCER DE CERVIX: CLINICA

Inicialmente asintomáticos: Importancia del screening

Síntomas:FlujoFetidezPequeñas pérdidas con cualquier patrón de

sangradoTardíos: uronefrosis, dolor, edema etc

CANCER DE CERVIX: HISTOLOGIA

Epidermoide (maduro-semimaduros-inmaduros y verrucosos)

Adenocarcinoma (maduro-semimaduros-inmaduros)

Epitelial mixto Neuroendócrino Indiferenciado Raros: melanoma – corioncarcinoma

– linfomas – metástasis etc.

CANCER DE CERVIX: DISEMINACION Directa a tejidos vecinos: la más

importante Linfática: Cuando la invasión es > 3 mm.

Tiene un patrón de diseminación predecible:

○ Obturatrices○ Ilíacos internos y externos○ Ilíacos primitivos○ Aòrticos○ Mediastínicos○ Supraclaviulares Inguinales: poco frec.

Distancia: pulmón, hígado, huesos

CANCER DE CERVIX: ESTADIAJE

Es el nivel de extensión de la enfermedad.

La estadificación es siempre clínica.

El estadío no puede ser cambiado por estudios aunque estos pueden ser tenidos en cuenta para el tratamiento.

CANCER DE CERVIX: ESTADIAJE

0 CARCINOMA PREINVASOR O CIS

I LIMITADO AL CUELLO

II INV VAGINA 2/3 SUP. O PARAMETRIO 2/3 INT.

III INV. VAGINA 1/3 INF. O PARAMETRIO HASTA PP.

IV INV. MUCOSA VESICAL O RECTAL O MET A DIST.

CANCER DE CERVIX: ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

LABORATORIO Hb: Hto Rto blancos Uremia – creatininemia VDRL HIV: en caso positivo carga viral y CD4

(enfermedad marcadora de SIDA)

CANCER DE CERVIX: ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

Examen con colposcopio de todo el aparato genital (especialmente vagina, incluyendo prueba de Schiller)

Cistoscopía: en tumores mayores de 4 cm. o en variedades endofíticas.

Rectoscopía: solo si hay síntomas. Evaluación renal: ecografía,

urograma de excreción, tomografía o RMN

Rx de tórax.

CANCER DE CERVIX: ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

ecografía ginecológica abdominal y T.V.

TAC importante para determinar el volumen tumoral sobre todo en estadíos avanzados (> I B2)

RMN Linfangio, veno o arteriografías Laparoscopía Punción con aguja fina de ganglios

sospechosos bajo control imagenológico.

Estrategias terapéuticas

CIRUGÍAVENTAJAS:Extirpación de enfermedad

macroscópica.

LIMITACIÓN:Dificultad en enfermedad

avanzada.Riesgo de dejar enfermedad

neoplásica microscópica.

Estrategias terapéuticas actuales

RADIOTERAPIAVENTAJAS:Permite control local de

neoplasias.

LIMITACIÓN:No tiene control de

enfermedad sistémica.El beneficio depende de la

sensibilidad de cada neoplasia.

Estrategias terapéuticas actuales

QUIMIOTERAPIAVENTAJAS:Control sistémico de la

enfermedad.

LIMITACIÓN:El mayor beneficio es en

neoplasias sensibles, en que se logra la cura (p.ejem tumor germinal)

Selección de clones malignas resistentes → recurrencia.

Efectos adversos importantes.

Estrategias terapéuticas actuales

EL ENFOQUE TERAPEUTICO ES LA COMBINACION DE CIRUGIA – RADIOTERAPIA – QUIMIOTERAPIA, QUE HA MEJORADO EL CONTROL DE ENFERMEDAD Y LAS TASAS DE CURACIÓN, PERO AÚN ESTAMOS LEJOS DE LO DESEADO. QX

QTRT

CANCER DE CERVIX: SOBREVIDA

CANCER DE CERVIX: INCIDENCIA Y MORTALIDAD-PERÚ

CÁNCER DE CERVIX: PROBLEMÁTICA

INCIDENCIA MORTALIDAD

COBERTURA INADECUADA DE DE SCREENING CON EL

CONSIGUIENTE DIAGNOSTICO EN ESTADIOS AVANZADOS

CÁNCER DE CERVIX: PROBLEMÁTICA En los años 50s seguido a la

introducción de la citología cervical, en Estados Unidos disminuyó la incidencia de cáncer de cérvix por 75% y la mortalidad por 74%.

Entonces sí es posible cambiar nuestra realidad, no requiere tecnología sofisticada.

CÁNCER DE CERVIX:PROBLEMÁTICA Lo más importante:

la prevención

CANCER DE CERVIX:PREVENCION

Primaria: Evitar la enfermedad y/o la

infección por HPV

Secundaria: Diag y tto temprano

Terciaria: Rehabilitación para evitar

complicaciones luego de producida el

evento

CANCER DE CERVIX:PREVENCION

CÁNCER DE CÉRVIX -PREVENCIÓN- ¿CON QUE CONTAMOS? Primaria:

Impedir la infección por HPV: ○ Educación○ Vacunas

Diagnóstico (y tratamiento) de la enfermedad pre-invasora:○ Screening: Citología

Otros: Colposcopía

Pruebas de detección de DNA ○ Diagnóstico: Biopsia (en lo posible dirigida por

colposcopía)

CANCER DE CERVIX:PREVENCION PRIMARIA

Vacunas

Vacunas …

siempre son una esperanza

VACUNAS Han permitido la erradicación de

enfermedades tales como:- Poliomielitis- Viruela- Difteria- Fiebre amarilla- Coqueluche- Influenza- Tétanos

VACUNAS HPVClasificación

Preventivas Aplicables a personas no infectadas

TerapéuticasAplicables a personas ya infectadas

Tipos de H.P.V.

Alto riesgo: 16 – 18 – 31 – 33 – 35 - 39

Riesgo intermedio: 33-35-39-40-43-45-51-56-58

Bajo riesgo: 6 – 11- 40 – 42 – 43 – 44 – 54 – 61 – 70 – 71 - 81

VACUNAS HPV Preventivas

Utilizan genes recombinantes que producen proteínas de la cápside viral Virus Like particles (VLP)

Contienen epitopes inmunodominantes Son tipo específicos Propósito: producción de anticuerpos

neutralizantes que impidan el ingreso o la persistencia del HPV.

HPVVacunas Preventivas

Laboratorio Nombre comercial

Tipo HPV

Merck Gardasil® Tetravalente 16-18 6-11

Glaxo Cervarix® Bivalente 16-18

Vacunas para prevención infección por HPV Las mayoría de los estudios publicados

no evalúan efectos sobre la incidencia de cáncer por el largo tiempo que transcurre entre la infección y la producción del cáncer

Lo que se evalúa es la reducción en las tasas de infección por HPV

Vacunas HPV- Preventivas - Nº dosis: 3 (0 -2 y 6 meses) Costo por dosis: 300 dólares Requiere cadena de frío Protegen para el 70 % de los cánceres:

Asia: alto % HPV 52Latinoamérica: alto % HPV 33 y 31

Vacunas Preventivas HPV

Han demostrado efectividad prevenir:

Aparición de HSIL: 100 %Infección persistente por 18 meses: 94 %El pico de anticuerpos es máximo a los 7 m

de la vacunación

Vacunas Preventivas HPV- Interrogantes -

Eficacia

Duración de la protección

Tipos virales y sus variantes a incluir

Vía administración

Vacunas Preventivas HPV- Interrogantes -

Población a vacunar: ♀, ♂, ambos

Respuesta en el varón

Aceptabilidad y factibilidad para países en

desarrollo

Que pasará con los tipos virales no incluidos

Prevención Vacunas

Más del 99 % desarrollan anticuerpos neutralizantes luego de la 3 º dosis

Producen protección completa de la infección para los tipos incluidos en la vacuna

Vacunas HPV- Preventivas - Resumen

Son bien toleradasSon segurasAltamente inmunogénicasEfectivas para prevenir la infección y

el desarrollo de CIN: producen protección del 100 % de las mujeres vacunadas

Vacunas HPV - Preventivas - Resumen

Pero…CarasPara países pobresCon alta frecuencia de HPV de

tipos no incluidos en la vacuna

Vacunas HPV- Preventivas -Desafíos

Aceptación:de los individuos a vacunarpadres: pueden resistirse a la vacunación

porque sienten que sus hijos son de bajo riesgo para ITS

de los proveedores de salud

El mayor impacto será el de prevenir la enfermedad en niños y generaciones venideras

Vacunas Terapéuticas

Parecen inducir tanto inmunidad humoral

como celular

Aún no han demostrado eficacia clínica

Vacunas HPV

No modifican los programas de screening actuales

Vacunas HPV

No modifican los programas de screening actuales

Porqué?

Vacunas HPV La mayoría de las mujeres que tendrán

cáncer en los próximos 20-30 años ya están infectadas

Protege para el 70 % de los tipos oncogénicos

No sabemos que pasará con la transmisión de los virus no incluidos en la vacuna

Requerirá muchos esfuerzos vacunar a toda la población susceptible

Vacunas HPV

No solamente hay que continuar haciendo screening sino que hay que hacerlo aún en las vacunadas.

CONCLUSION

POR LO TANTO PARA LOGRAR NUESTRO OBJETIVO DE REDUCIR LA INCIDENCIA Y MORTALIDAD DE CANCER DE CERVIX, SE NECESITA EL TRABAJO CONJUNTO DE TODOS LOS NIVELES DE ATENCION, SOBRETODO LA ATENCION PRIMARIA.

GRACIAS POR SU ATENCION