CANCER CERVICO UTERINO

Dr David Hernàndez Barajas

Oncología Médica

Centro Universitario Contra el Cáncer

16 F

ebre

ro 2

011

Epidemiología

MUNDIAL

•Segunda causa de muerte por cáncer en mujeres•Casos nuevos: 500,000 x año•Alta tasa: 70/100,000 Brasil, Colombia, India,

Sureste de África•Baja tasa: 10/100,000 EEUU, China, Norte de África,

Medio Oriente

J Epidemiology and Biostatistics, 2001.

Seminars in Surgical Oncol, 1999

Incidencia de Carcinoma cervical en el Mundo

Colposcopia. De Palo. 2 ed. 1998.

EPIDEMIOLOGIA EN MEXICO

• Un estudio de la OMS en 45 países reportó que México ocupó el primer lugar en mortalidad con una tasa de 15.9 x 100000. La tasa de muerte más baja fue para Italia con 0.9/100,000.

Clínicas de Norte America , 1996

EPIDEMIOLOGIAEE.UU.

•Sexto lugar Prevalencia 9%•Am Cáncer Society (1999): 13,700 CaCU invasor

50,000 CaCU in situ 4,900 muertes

•Variacion según raza:Afroamericanas: 13.2 x 100,000Hispanas: 16.2 x 100,000Blancas: 7.4 x 100,000

Cáncer J Clinic, 2001.Seminars in Surgical Oncol, 1999

Año Casos Prevalencia

1995 15,749 32.2 %

1998 19,506 34.2 %

1999 20,458 34.4 %

2000 21,550 34.7%

Registro histopatológico de Neoplasias en México, 1999.

EPIDEMIOLOGIA

MEXICO

MORTALIDAD DE LAS 10 NEOPLASIAS MÁS FRECUENTES EN LA EDAD PRODUCTIVA,

MÉXICO-1999

* Tasa por 100,000 habitantes de 15 a 64 años** Porcentaje con respecto a los casos en el grupo de edadFuente: SEED. DGE, 1999

El cáncer del cuello uterino constituye la primera causa

de muerte en la población de 15 a 64 años con 2,958

defunciones y 12.4 % del total.

TUMOR MALIGNOCuello del úteroMamaBronquios y pulmónEstómagoHígado y vías biliaresPáncreasColonEncéfaloSitios no especificadosOvario

CASOS2,9582,4392,1632,0531,3411,026861741725706

% **12.4110.239.078.615.634.33.613.113.042.96

TASA*4.914.043.593.42.221.71.431.231.21.17

Registro Histopatológico de Neoplasias. México. 2000

20 PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD DE TUMORES MALIGNOS EN MUJERES, MÉXICO-1999

La principal causa de mortalidad en las mujeres la constituye el cáncer del cuello uterino, del cual se registraron 4,590 defunciones con una tasa de 9.3 por 100,000. Le sigue cáncer de mama con 3,425 casos y después el de estómago que registró 2,329 defunciones.

CAUSAS

Cuello del úteroMamaEstómagoBronquios y pulmónHígado y vías biliares intrahepáticasPáncreasOvarioColon

MUJERES

4,5903,4252,3292,0051,9951,3781,1531,048

TASA

9.36.944.724.064.042.792.342.12

Registro Histopatológico de Neoplasias. México. 2000

Distribución porcentual de casos de neoplasias malignas en mujeres

Tipo de neoplasia

Número de casos

Porcentaje

CaCu in situ 11299 19

Mama 9563 16.1

CaCu Invasor 9158 15.4

Piel 6405 10.8

Ovario 1859 3.1

Nuevo León

RHNM 2000

FACTORES DE RIESGO

•VPH RR 11 A 16.9

a) DNA de VPH esta presente > 93% en CaCub) Infeccion por VPH es el principal factor de riesgo para CaCu.c) Genes E6 y E7 de VPH: estan integrados dentro del genoma transformando las proteinas p53 y Rb

Holland cancer 2003

VPH

VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO

ALTO RIESGO

16, 18, 45

RIESGO INTERMEDIO

31, 32, 33, 35, 51, 52, 58

BAJO RIESGO

6, 11, 42, 43, 44

Oncología ginecológica. Piver. 2da Ed. 2000

FACTORES DE RIESGO

• Tabaquismo

– Fumadoras RR 3.42

– Fumadoras pasivas RR 2.96

Oncologia Ginecológica clínica. DiSaia. Ed. 2000

• Edad de incio de relaciones sexuales– <16 RR 16– 16-19 RR 3– > 19 RR 1

• Tiempo (años) de inicio de relaciones sexuales posterior a la menarca– <1 RR 26– 1-5 RR 7– 6-10 RR 3– >10 RR 1

FACTORES DE RIESGO

Cancer Management: a multidiciplinary approach, 5 ed. 2001

FACTORES DE RIESGO

• Número de compañeros sexuales – Mas de 4 parejas RR 3.6– Más de 1 pareja antes de los 20 años

RR7– Presencia de condiloma en pareja RR 3.2

• Bajo nivel socioeconómico

• VIH RR11

Oncologia Ginecológica clínica. DiSaia. Ed. 2000

CUADRO CLINICO

• Los síntomas están relacionados con la extensión de la enfermedad

• 100% de las lesiones precursoras son asintomáticas

• 70% IA

• 35% IB

• 8% IICancer. Principles and Practice of oncology.De Vita 6ta. Ed, 2001.Oncología clínica Ginecológoca. Disaia. 2000

CUADRO CLINICO

• El primer síntoma del carcinoma invasor es la hemorragia vaginal

• Flujo fétido seroso, teñido de sangre

• En los casos avanzados el dolor pélvico y edema de miembros inferiores

• Síntomas generales: disminución de peso, anemia, síndrome urémico

Cancer. Principles and Practice of oncology.De Vita 6ta. Ed, 2001.Ginecología. Novak. 2000.

•Etapas tempranas: Inspección general normal.

•Etapas intermedias * Lesión visible en cérvix y avanzadas: exofítica, infiltrante, ulcerativa

* Ganglios inguinales y/o supraclaviculares* Status performans bajo

Hoskins, 2000

CUADRO CLINICO

EXPLORACION FISICA

EXAMEN FISICO

EXAMEN FISICO

• Depende de la extensión de la enfermedad: • En lesiones tempranas son asintomáticas• En lesiones avanzadas: pérdida de peso,

ganglios inguinales o supraclaviculares, edema en piernas, dolor abdominal.

Cancer. Principles and Practice of oncology.De Vita 6ta. Ed, 2001.Oncología clínica Ginecológica. Disaia. 1999

DATOS CLINICOSAL EXAMEN GINECOLOGICO

• Cervix endurecido en etapa intermedias

• En etapa avanzada lesión voluminosa, irregular, sangrante.– Útero está fijo por infiltración a la pared

pélvica. Cancer. Principles and Practice of oncology.De Vita 6ta. Ed, 2001.Oncología clínica Ginecológoca. Disaia. 1999

METODOS DIAGNÓSTICOS

• Citología

• Colposcopía en etapas tempranas

• Biopsia

• Conización

Oncología clínica Ginecológoca. Disaia. 1999

Citología

METODOS DIAGNOSTICOSCITOLOGIA

• Sensibilidad 78%• Especificidad 96-99%• Valor predictivo 79%• Falsos negativos 10-15%• Las mujeres que nunca se han realizado una

citología diagnóstica tienen un RR 3-10

Colposcopia. De Palo. Ed. 1998

Citología inicialInicio a los 18 años o IVSA

mujeres alto riesgo Citología inicial (-)Anual

mujeres bajo riesgoCitología inicial (-)Despues de 3 anuales (-)

cada 3 años

Exposición DES in utero Iniciar a los 14 años, menarca, IVSA, c/6 o 12 meses.

Post histerectomía (benigno) Cada 3 años

Posterior Tx NIC o Ca invasor) Cada 3 meses x 2 años

Cada 6 meses x 3 años

Posteriormente cada año

NORMAS DE LA FIGO PARA LA REALIZACION DE LA CITOLOGIA

De Vita 6ta. Ed, 2001.

• En pacientes que han sido tratadas por NIC o CaCu in situ– Controles cada 3 meses por 2 años– Controles cada 6 meses por 3 años mas – Posteriormente control anual

Principles and practice of oncology. De Vita. Ed. 2001

NORMAS DE LA FIGO PARA LA REALIZACION DE LA CITOLOGIA

CITOLOGIA ANORMAL

• Colposcopía

• Biopsia dirigida

• Legrado Endo-Cervical

Protocolos Bethesda 2001

Biopsia

METODOS DIAGNÓSTICOSCONIZACIÓN

INDICACIONES

•Sospecha de microinvasión o invasión cuestionable en una biopsia dirigida

•Lesión de alto grado que se extiende al conducto cervical

•Sospecha de adenocarcinoma

•Hallazgos anormales en LEC

•Disociación citología-histologíaColposcopia. De Palo. Ed. 1998

http://www.cancerquest.org/images/CancerByType/pics/cervix_cin123.jpg

PATOLOGIA

Clasificación histológica del CaCu

• Carcinoma de células escamosas 80-85%– No queratinizante– Queratinizante– Verrucoso– Linfoepitelioma

Cancer. Principles and Practice of oncologyDe Vita 6ta. Ed, 2001.

PATOLOGIAClasificación histológica del CaCu

• Adenocarcinoma 15 a 20%– Mucinoso (endocervical, intestinal)– Endometroide– Bioglandular– Adenoma maligno– Células claras

Cancer. Principles and Practice of oncologyDe Vita 6ta. Ed, 2001.

PATOLOGIA

Clasificación histológica del CaCu

• Otros– Adenoescamoso– Celulas vidriosas– Adenoide quístico– Células pequeñas

Cancer. Principles and Practice of oncologyDe Vita 6ta. Ed, 2001.

REPORTES HISTOLOGICOS EN MEXICO

• Carcinoma epidermoide 91.5%• Adenocarcinoma 3.7%• Adenoescamoso 1.7%

Registro histopatológico de Neoplasias en México, 2000

ESTADIFICACION SEGUN LA FIGO

PPO V. DeVita 2000

ESTADIFICACIÒN:Tis Carcinoma in situIA1 invasiòn estromal menos 3 mm prof. y menos 7 mm extensiòn superficialIA2 invasiòn estromal mas de 3 y menos 5mm prof. y 7 mm o menos ext. sup.IB1 lesiòn clìnicamente visible de 4 cm o menos

IB2 lesiòn clìnicamente visible con mas de 4 cm.IIA tumor que invade tercio superior de vagina sin involucro de parametriosIIB tumor invade los parametrios sin llegar a pared pèlvicaIIIA tumor se extiendo al tercio inferior de vagina sin llegar a pared pèlvicaIIIB tumor invade la pared pèlvica o causa hidronefrosis o disfunsiòn renalIVA tumor invade mucosa de vejiga o rectoIVB metàstasis a distancia

Etapificación

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOSTodos los estadios

• Rutina de laboratorio general– Biometria hemática– Química sanguínea– General de orina– Tele de torax

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

Estadio clínico Estudios sugeridos

IB2 Urografía excretora para lesiones en barril

II Urografía excretora

Cistoscopía

III y IV Urografía excretora

Cistoscopía

Recto sigmoidoscopía

•Averette y col.: Discrepancia en 38% entre estadificacion clínica

y quirúrgica

Shingleton, 1995

ESTADIFICACION QUIRURGICA

Estadio I 17.3-38.5%Estadio II 21.9-71-5%Estadio III 42.9-89.5%Estadio IV 37.5-66.7%

PATRONES DE DISEMINACION

• Extensión directa es la principal vía de diseminación

• Diseminación ganglionar se presenta de manera ordenada

• Diseminación hematógena es un evento terminal y los órganos más afectados son: pulmón, hueso, hígado y cerebro.

PPO V. De Vita. Ed. 2001

TAC

PET-scan

GRUPOS GANGLIONARES GRUPOS PRIMARIOS

• Ganglios parametriales

• Ganglios paracervicales

• Ganglios obturadores

• Ganglios hipogástricos

• Ganglio ilíaco externo

• Ganglio sacro

Oncología clínica Ginecológoca. Disaia. 1999

GANGLIOS SECUNDARIOS

• Ganglios iliacos comunes

• Ganglios inguinales

• Ganglios paraaórticos

Ginecología. Novak. 1997.

INCIDENCIA DE METASTASIS EN LOS GANGLIOS LINFATICOS EN FUNCION DEL

ESTADIO

ESTADIO GANGLIOS LINFATICOS PELVICOS POSITIVOS

GANGLIOS LINFATICOS PARAAORTICOS

POSITIVOS

Ca In Situ 0 0

IA1 0.6 O

IA2 4.8 <1

IB 15.9 2.2

IIA 24.5 11

IIB 31.4 19

III 44.8 30

IVA 55 40

M.D. Anderson. Oncología. 2da. Ed. 2000

FACTORES DE PRONOSTICO

• Histología del tumor

• Tamaño tumoral

• Paciente con enfermedad avanzada o en barril

• Extensión a parametrios

• Metástasis a ganglios linfáticos

Oncología clínica Ginecológoca. Disaia. 1999

FACTORES PRONOSTICOS EN TUMORES CONFINADOS A CUELLO

• Edad• Estado ganglionar• Tamaño tumoral• Profundidad de la invasión al espacio

linfo-vascular• Grado de diferenciación• Presencia o ausencia de

queratinizaciónCáncer J Clinic, 2001.Seminars in Surgical Oncol, 1999

FACTORES PRONOSTICOS ENTUMORES NO CONFINADOS A

CUELLO

• Edo. ganglionar

• Etapa clínica

• Tipo Histológico

• HIV

Cáncer J Clinic, 2001.Seminars in Surgical Oncol, 1999

TASA DE SUPERVIVENCIA A LOS 5 AÑOS EN FUNCION DEL ESTADIO Y

TIPO HISTOLOGICO

ESTADIO I EPIDERMOIDE 65%-90% ADENOCARCINOMA 70%-75%

ESTADIOII EPIDERMOIDE 45%-80% ADENOCARCINOMA 30-40%

ESTADIOIII EPIDERMOIDE 60% ADENOCARCINOMA 20-30%

ESTADIO IV EPIDERMOIDE Y ADENOCARCINOMO <15%

M.D. Anderson. Oncología. 2da. Ed. 2000

SOBREVIDA A 5 AÑOS SEGUN ESTADIO CLINICO

• I 75 A 90%

• II 50 A 70%

• III 30 A 35%

• IV 10 A 15%

M.D. Anderson. Oncología. 2da. Ed. 2000

Tratamiento del Cancer

CervicoUterino

• OPCIONES DE TRATAMIENTO

• Terapia con láser

• Conización

• Crioterapia

• Cirugía

• Radioterapia

ETAPA CLINICA 0

• Terapia con Láser

• Conización

• Crioterapia

• Histerectomía

• Braquiterapia (dosis: 45-50 Gy Punto A)

Biopsia por conización

Histerectomía

ETAPA CLINICA IA

• Histerectomía total (invasión >3mm)

• Conización (invasión < 3 mm)

• Histerectomía radical (invasión 3-5 mm)

• Braquiterapia (dosis: 56-70 Gy Punto A)

TRATAMIENTO EC IB

Tratamiento estandar

• Radioterapia (RTX + Braquiterapia)

• HTA+Linfadenectomia P Bilateral

• Radioterapia Post operatoria

• Quimioterapia y radioterapia concomitante

NCI, agosto 2002, IJROBP 53, 5, 2002, JCO, 18, 8, 2000; PPRO Pérez 1998,

IJROBP 53; 3, 2002, Hoskins 2000

TRATAMIENTO EC IIA

Estandar:

• Radioterapia (XRT + Braquiterapia)

• HTA+LPB

• Radioterapia post operatoria

• QT/RT concomitante

NCI, agosto 2002, JCO 18, 8, 2000, IJROBP 53, 5, 2002, Hoskins 2000,

PPRO Pérez 3era. ed. 1998

TRATAMIENTO EC IIB

Estandar:

• Radioterapia (RTX + Braquiterapia)

• QT/RT concomitante

NCI, agosto 2002, PPRO, Pèrez 1998, JCO, 18, 8, 2000,

Hoskins 2000

Tratamiento EC III-IVA

Estandar:

• Radioterapia (XRT + Braquiterapia)

• QT/RT concomitante

INDICACIONES DE RADIOTERAPIA

• Todas las Etapas Clínicas

• pacientes EC tempranas con contraindicaciòn médica para Cx

• Adenocarcinomas

• Post operatoria

MODALIDADES DE RT

• RADIOTERAPIA EXTERNA: usada para tratar pelvis total, parametrios, gg iliacos comunes y para-aorticos

• BRAQUITERAPIA ENDOCAVITARIA:

usada para tratar enfermedad central (cervix, vagina, parametrios medios)

DOSIS:

• EC: IA 60-70 Gy

IB1 75-80 Gy

IB2 75-80 Gy

IIA IIB 85-90 Gy

III-IV 85-95 Gy

IB-IIA 85-95 Gy

barril

PPRO, Pèrez 1998, De Vita 2001,

Vacuna contra el VPH

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