Bronquiolitis Aguda

Fernando J. Maulén Gómez Interno Pediatría HCRA Abril 2009

Introducción

La bronquiolitis constituye la causa más frecuente de hospitalización y la causa más frecuente de ingreso a UCI en lactantes.

Inflamación aguda de la vía aérea fina , de etiología predominantemente viral, responsable de la primera crisis obstructiva en el lactante. Cuya primera causa es el VRS.

En Chile, el VRS es responsable de 3000 hospitalizaciones anuales.

Mayor en invierno y comienzos de primavera. > en lactantes entre 2 y 6 meses. 90% de los niños han cursado la infección los

primeros 2 años. Y 40% de ellos cursa con infección respiratoria baja.

Subcommitee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Pediatrics 2006; 118; 1774 – 1793.

Epidemiología

Etiología

Human Metaneumovirus and Lower Respiratory Tract Disease in Otherwise Healthy Infants and Children

Williams JV, N Engl J Med 350:443, January 29, 2004

VRS 80-90 %

Metaneumovirus Humano 17%

Influenza

Parainfluenza

Adenovirus

Bocavirus

La coinfección VRS – MPVh fue de 4%

Human Metaneumovirus and Lower Respiratory Tract Disease in Otherwise Healthy Infants and Children

Williams JV, N Engl J Med 350:443, January 29, 2004

Etiología (2)

Etiología (3)

Situación en

Chile (2007)

Fuente: Laboratorio de Infectología y Virología Molecular UC

Human Metapneumovirus — An Important New Respiratory Virus Kenneth McIntosh, M.D., and Alexander J. McAdam, M.D., Ph.D. N Engl J Med 350:431, January 29, 2004

Virus Respiratorio Sincicial

Virus RNA, familia Paramixoviridae

Distribución mundial. En Chile, se presenta

mayormente de Mayo a Septiembre.

Aun cuando este virus no presenta cambios antigénicos frecuentes, sus brotes epidémicos ocurren todos los años

Tienen al menos dos formas de presentación:

- Corta y muy violenta,- Larga y más suave

Virus Respiratorio Sincicial: Aún un misterio Dr. Ricardo Pinto M. Rev. Med. Clin. Condes - 2007; 18(2) 155 - 164]

VRS (2)

– La transmisión ocurre por inoculación directa de secreciones contagiosas en las manos o por grandes cantidades de aerosol hacia nariz y ojos, raramente en boca

– Inmunidad escasamente protectora.– En niños con FR de asma que se obstruyen, el

VRS actua como gatillo NO como causa.

Virus Respiratorio Sincicial: Aún un misterio Dr. Ricardo Pinto M. Rev. Med. Clin. Condes - 2007; 18(2) 155 - 164]

VRS (3)

– Incubación: 6 días– Incuba en nasofaringe desde, ya sea por

diseminación directa por las células del epitelio que van infectándose por vecindad, o a través de la aspiración de secreciones llega a la vía respiratoria baja.

– Se complica con 1) Bronquiolitis 2) Neumonía e 3)Insuficiencia Respiratoria

Hall, CB. Respiratory syncytial virus and parainfluenza virus. N Engl J Med 2001; 344:1917.

VRS (4)

“Una infección normal o asintomática es manejada con una respuesta típicamente Th1, es decir con IFN que se sintetiza desde células T NK, C4 y CD8. Esta respuesta es inhibitoria de la tipo Th2 (alérgica).

Cuando la infección ocurre en sujetos predispuestos la respuesta es de tipo Th2. Esta respuesta podría ser atribuida a un nivel bajo de IL-12, o a una vacuna previa. En este caso se sintetizan preferentemente IL-5 e IL-13, los que favorecen la eosinofilia y la broncocontricción.”

Virus Respiratorio Sincicial: Aún un misterio Dr. Ricardo Pinto M. Rev. Med. Clin. Condes - 2007; 18(2) 155 - 164]

Metapneumovirus

Distribución temporal similar al VRS, presentándose principalmente en invierno, pero hay trabajos que lo demuestran también durante toda la primavera.

MPVh produce entre 5-20% de los cuadros respiratorios en niños. Su período de incubación sería de 5-6 días.

Proyecto de Vigilancia de Virus Respiratorios. PUC 2007

No hay reportes que hayan estudiado su forma de transmisión, pero lo más probable es que sea a través de gotitas de secreción respiratoria.

Se ha descrito transmisión nosocomial. Se pesquisa mediante RT-PCR e IFD.

MPVh (2)

Human Metaneumovirus and Lower Respiratory Tract Disease in Otherwise Healthy Infants and Children Williams JV, N Engl J Med 350:443, January 29, 2004

Características Clínicas

Comienzo como VRA: Fiebre baja intermitente, tos, coriza, rinorrea y conjuntivitis. Apneas en niños < 3 meses.

Se complica con infección respiratoria baja: Taquipnea, sibilancias, retracción de partes blandas, tos productiva, sibilancias, estertores.

La mayoría son autolimitadas. Mortalidad:1% pacientes sanos previamente3,5 % comorbilidad respiratoria.

The Treatment of Bronchiolitis. Yanney M. Arch Dis Child 2008, 93:793-798

Factores de Riesgo de Complicaciones VRS

The Treatment of Bronchiolitis. Yanney M. Arch Dis Child 2008, 93:793-798

Anamnesis y Examen Físico

2 objetivos: Paciente con tos y sibilancias.Determinar si es bronquiolitis y su severidad.- Pródromo viral alto. Que en 3 días define su severidad.- Seguido de aumento de esfuerzo respiratorio y sibilancias

en menores de 2 años.- Rinorrea, tos, taquipnea, tiraje, aleteo nasal, retracciones

subcostales o intercostales, signos de hiperinsuflación torácica y sibilancias.

- “La ausencia de taquipnea se correlaciona con la ausencia de IRB, viral o bacteriana”

Subcommitee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Pediatrics 2006; 118; 1774 – 1793.

Evaluación de Severidad

The Treatment of Bronchiolitis. Yanney M. Arch Dis Child 2008, 93:793-798

Evaluación de Severidad

Tal A y col. Pediatrics 1983; 71: 13-8.

Herrera O., Fielbaum O. Lactante Sibilante: Manejo Clínico en: “Enfermedades respiratorias infantiles” Cap 52:351-359.2° Ed. Mediterráneo. 2002.

Diagnóstico

IFI: Sensibilidad y Especificidad promedio 80-90%. Para VRS

IFD: MPVh RT-PCR: mayor sensibilidad, han sido desarrollados

kits que permiten la detección de varios virus simultáneamente.

Rx de Tórax: Sólo es útil si niños hospitalizados tienen evolución tórpida, si la severidad requiere evaluación posterior, o se sospeche otro diagnóstico.

Hall, CB. Respiratory syncytial virus and parainfluenza virus. N Engl J Med 2001; 344:1917.

Tratamiento

Ambulatorio: Observación, alimentación fraccionada y B2 objetivando su respuesta.

Hospitalizados: - FR > 70 x - %Sat02 < 90% - Aspecto tóxico - Puntaje > 9

- Crépitos

Terapia de SoporteEl Oxígeno suplementario y asegurar la alimentación e

hidratación son la base del tratamiento.

Herrera O., Fielbaum O. Bronquiolitis Aguda en: “Enfermedades respiratorias infantiles” Cap 50:339-343.2° Ed. Mediterráneo. 2002.

Medicamentos Utilizados en Bronquiolitis Aguda

Su eficacia se ha evaluado según:

- Mejoría en la FR- Saturación de oxígeno- Score clínico,- Necesidad de hospitalización - Duración de las hospitalizaciones

B2 Adrenérgicos

Ningún estudio ha podido demostrar beneficio consistente de alfa adrenérgicos o beta adrenérgicos.

Como mucho: 1 de cada 4 niños tratados con broncodilatadores tiene algún grado de beneficio, de significancia clínica poco clara.

Subcommitee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Pediatrics 2006; 118; 1774 – 1793.

- No se observa mejoría en las pruebas de función pulmonar. - No se ha visto disminución de los días de hospitalización, requerimientos de oxígeno, ni de complicaciones, en los pacientes hospitalizados por bronquiolitis, al recibir tratamiento con beta2 agonistas. - AAP recomienda un cuidadoso ensayo terapéutico, y su posterior continuación si se observa beneficio.

Sanchez I. ¿Cuál es la terapia broncodilatadora de elección en el lactante hospitalizado por bronquiolitis aguda? Rev. chil. pediatr. v.72 n.5 Santiago set. 2001

B2 Adrenérgicos

Corticoides

Un meta-análisis de Cochrane de 13 estudios mostró que no existe evidencia de beneficio en: frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno, admisión hospitalaria, tiempo de hospitalización (0,38 d), reconsulta, o frecuencia de readmisión.

Patel H, Platt R, Lozano JM, Wang EE.Glucocorticoids for acute viral bronchiolitisin infants and young children. Cochrane Database Syst Rev 2004;3:CD004878.

Epinefrina

Wohl y Chernick postularon que, dado que el edema de la mucosa es un importante componente de la obstrucción de vía aérea en lactantes con bronquiolitis, una aproximación lógica sería la terapia combinada de a-adrenérgico y b-adrenérgico, como la epinefrina.

Wainwright C. A Multicenter, Randomized, Double-Blind, Controlled Trial of Nebulized Epinephrine in Infants with Acute Bronchiolitis. N Engl J Med 349:27, July 3, 2003

Epinefrina

Si bien “hay insuficiente evidencia que apoye el uso de epinefrina para el tratamiento de bronquiolitis. Hay alguna evidencia que sugiere que la epinefrina puede ser beneficiosa en algunos pacientes”. (Cochrane 2004)

AAP: Es razonable administrar Epinefrina en nebulización y observar la respuesta clínica, mediante métodos objetivos de evaluación.

Subcommitee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Pediatrics 2006; 118; 1774 – 1793.

Kinesioterapia

No fueron encontrados beneficios clínicos de la KNT ya sea mediante técnicas de vibración o compresión

El aseo nasal puede aliviar temporalmente la congestión nasal.

Subcommitee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Pediatrics 2006; 118; 1774 – 1793.

02 humidificado en halo o naricera para mantener %Sat >93.

Asegurar hidratación oral o endovenosa. Broncodilatadores: Prueba terapéutica, 30%

responden en algún grado. Epinefrina: 0,5 mg en 3,5 ml de SF 0,9% cada 4-

6 hrs por 24 horas.

Herrera O., Fielbaum O. Lactante Sibilante: Manejo Clínico en: “Enfermedades respiratorias infantiles” Cap 52:351-359.2° Ed. Mediterráneo. 2002.

Manejo: Hospitalizados

Guía ClínicaInfección Respiratoria Aguda Bajade Manejo Ambulatorio en Menoresde 5 Años

MINSAL 2005

Medidas generales: Posición semisentada, alimentación fraccionada, ropa suelta, control de la temperatura (Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, máximo c/6 horas, en caso de fiebre sobre 38,5ºC rectal o 38ºC axilar).

Medicamentos: El fármaco de elección es el beta2 agonista en aerosol presurizado de dosis medida con aerocámara. La frecuencia de administración depende de la gravedad de la obstrucción bronquial,

Guias Clínicas Minsal. Bronquiolitis Aguda en:”Guía Clínica Infección Respiratoria Aguda Baja de Manejo Ambulatorio en Menores de 5 Años” Minsal 2005

Manejo: Ambulatorio

Corticoides:Pacientes que pasan a la segunda hora de tratamiento:

Prednisona oral 1–2 mg/kg en dosis única o corticoide parenteral (hidrocortisona, metilprednisolona o betametasona).

Pacientes enviados a su casa al cabo de la segunda hora de tratamiento: Prednisona 1-2 mg/kg/día, dividida cada 12 horas o en dosis única matinal, hasta el control al día siguiente. Usar la prednisona por 5 días.

Guias Clínicas Minsal. Bronquiolitis Aguda en:”Guía Clínica Infección Respiratoria Aguda Baja de Manejo Ambulatorio en Menoresde 5 Años” Minsal 2005

Manejo: Ambulatorio

Kinesioterapia

• Lactante con signología de hipersecreción.

• Luego de la primera hora de tratamiento, si en ese momento el puntaje es igual o menor a 7.

• Las técnicas kinésicas a usar son: bloqueos, compresiones, descompresiones, vibraciones, tos asistida y aspiración.

• Están expresamente contraindicadas la percusión y el "clapping", pues pueden agravar el fenómeno de obstrucción bronquial.

Guias Clínicas Minsal. Bronquiolitis Aguda en:”Guía Clínica Infección Respiratoria Aguda Baja de Manejo Ambulatorio en Menoresde 5 Años” Minsal 2005

Complicaciones

• Neumonía

• Atelectasia

• Neumotórax, neumomediastino, enfisema subcutáneo

• Insuficiencia respiratoria

Guias Clínicas Minsal. Bronquiolitis Aguda en:”Guía Clínica Infección Respiratoria Aguda Baja de Manejo Ambulatorio en Menoresde 5 Años” Minsal 2005

Alternativas

Palivizumab 15 mg/kg por 5 meses

Ribavirina

Pronóstico

Mortalidad menor a 1% en previamente sanos. Aumenta a 30% en pacientes con enfermedades

respiratorias subyacentes. Produce mala inmunidad. Vacunas (VRS) han producido cuadros más graves. Su asociación con hiperreactividad bonquial se ha

asociado a un 30% de los casos, en pacientes con antecedentes de atopia personal y familiar.

Herrera O., Fielbaum O. Lactante Sibilante: Manejo Clínico en: “Enfermedades respiratorias infantiles” Cap 52:351-359.2° Ed. Mediterráneo. 2002.

Referencias

1. Subcommitee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Pediatrics 2006; 118; 1774 – 1793.

2. Williams JV. Human Metaneumovirus and Lower Respiratory Tract Disease in Otherwise Healthy Infants and Children. N Engl J Med 350:443, January 29, 2004.

3. Minsal. Bronquiolitis Aguda en:”Guía Clínica Infección Respiratoria Aguda Baja de Manejo Ambulatorio en Menoresde 5 Años” Minsal 2005

4. McIntosh K., McAdam A. Human Metapneumovirus — An Important New Respiratory Virus N Engl J Med 350:431, January 29, 2004

5. Pinto R. Virus Respiratorio Sincicial: Aún un misterio. Rev. Med. Clin. Condes - 2007; 18(2) 155 - 164]

6. Hall, CB. Respiratory syncytial virus and parainfluenza virus. N Engl J Med 2001; 344:1917.7. Yanney M. The Treatment of Bronchiolitis. Arch Dis Child 2008, 93:793-7988. Herrera O., Fielbaum O. Enfermedades respiratorias infantiles” Cap 52 -54. 2° Ed. Mediterráneo.

2002.9. Sanchez I. ¿Cuál es la terapia broncodilatadora de elección en el lactante hospitalizado por

bronquiolitis aguda? Rev. chil. pediatr. v.72 n.5 Santiago set. 200110. Patel H, Platt R, Lozano JM, Wang EE.Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in infants and

young children. Cochrane Database Syst Rev 2004;3:CD004878.11. Wainwright C. A Multicenter, Randomized, Double-Blind, Controlled Trial of Nebulized Epinephrine

in Infants with Acute Bronchiolitis. N Engl J Med 349:27, July 3, 2003 12. Laboratorio de Infectología y Virología Molecular UC. http://virus.med.puc.cl/virus_respiratorios

/novedades/metaneumovirus.html.

Bronquiolitis Aguda

Fernando J. Maulén Gómez Interno Pediatría HCRA Abril 2009