SEMINARIOS DE INNOVACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA 2009

Innovación en la toma de decisiones diagnósticas en la consulta médica de primaria: desde el punto de vista de la 

epidemiologíaBlanca Lumbreras Lacarra

Departamento de Salud Pública, Historia de la Ciencia y Ginecología. Universidad Miguel 

HernándezCIBER en Epidemiología y Salud Pública

Fases para establecer un diagnóstico

1. Iniciación de la hipótesis diagnóstica.

2.  Consolidación de dicha hipótesis.

3.  Establecimiento del diagnóstico final. 

1. Iniciación de la hipótesis diagnóstica

• Experiencia del médico

• Síntomas

• Signos 

2. Consolidación de hipótesis diagnóstica

• Solicitud de pruebas diagnósticas

Fáciles de pedirNo nos ‘cuestan’El paciente se tranquilizaTiempo 

2. Consolidación de hipótesis diagnóstica

• Estudio de la historia del paciente:– ¿He realizado una buena historia clínica y he examinado al paciente?;

Objetivo: Clarificar el proceso diagnóstico de médicos de atención primaria ante pacientes con síntomas de infecciones del tracto respiratorio.

Historia clínica:-84% de los pacientes que relataron tos, fueron preguntados si era productiva.-73% con tos productiva fueron preguntados por el color del esputo.

Otros procesos:- Procesos diagnósticos adicionales: 11,7%.- No cultivos

Medical decision making, 2008

2. Consolidación de hipótesis diagnóstica

• Estudio de la historia del paciente:– ¿He realizado una buena historia clínica y he examinado al paciente?;

– ¿Cuál es exactamente la pregunta que quiero que la prueba diagnóstica responda?; 

– ¿Es esta prueba adecuada para mi objetivo?; 

– ¿Hay alguna alternativa viable a la realización de la prueba?; 

Inf.

1

2No

Si

4 5

No

Si

8 9

10

Inf.

B.D.

H.C.

6

3

7

5 – Realización de informe6 – Valoración de existencia de Hº Clínica previa

7 – Solicitud de Nº para HºClínica

8 – Solicitud cita urgente en consulta

9 – Información al paciente de la cita

10 – Visita en consulta especialista

Protocolo del circuito de neoplasias

2 – Valoración de necesidad de nueva prueba1 – Información a Auxiliar de Atención paciente

3 – Realización de prueba completando estudio4 – Inclusión en circuito preferente

Hallazgo diagnóstico por el radiólogo

SOSPECHA BAJASeguimiento en 3‐6 

mesesSOSPECHA ALTA

CIRCUITO NEOPLASIAS

2. Consolidación de hipótesis diagnóstica

• Estudio de la historia del paciente:– ¿He realizado una buena historia clínica y he examinado al paciente?;

– ¿Cuál es exactamente la pregunta que quiero que la prueba diagnóstica responda?; 

– ¿Es esta prueba adecuada para mi objetivo?; – ¿Hay alguna alternativa viable a la realización de la prueba?; 

– ¿La persona que realiza la prueba tiene disponible la suficiente información clínica del paciente? 

El alejamiento de los servicios diagnósticos de los clínicos se asocia a una peor calidad de la investigación.

Seguimiento de los criterios de Reid y colaboradores y de los ítems de la guía propia, por los artículos de las revistas analizadas, y clasificadas en función del ámbito del estudio (clínico, de laboratorio, o en asociación de ambos).

Lumbreras B et al, Clin Chem 2004

Relación entre el cumplimiento de cada criterio individual de Reid et al con el ámbito en el que se realizó el estudio de la prueba diagnóstica (clínico o universitario, de 

laboratorio o ambos) para los 96 artículos analizados.

• Uso de pruebas diagnósticas:– Características de exactitud de la prueba .

– Estudio de determinantes.

– ¿Prevalencia de la enfermedad en nuestro medio? 

– ¿Frecuencia de resultados anormales o positivos de este test en mi medio? 

– ¿Cuál es el paso siguiente a dar en aquellos pacientes cuyo resultado es positivo? 

3. Establecimiento del diagnóstico final

• Actitud expectante

• Test de tratamiento

• Otras pruebas diagnósticas

¿Cuándo dejamos de solicitar más pruebas diagnósticas?

• Dejar de realizar pruebas diagnósticas y empezar el tratamiento:– Beneficios y riesgos de los tratamientos disponibles 

– Potenciales riesgos de continuar con más pruebas diagnósticas. 

Posibles modelos del procedimiento diagnóstico

Sorum PC et al, Medical DecisionMaking 2002

Desarrollo de nuevas tecnologíasdiagnósticas

Personal sanitarioPoblación

Administraciónsanitaria

Diagnóstico

Detección de enfermedad

Efecto cascada clínica

Falsos positivosSobrediagnóstico

BeneficioPreocupación ansiedad

Efectos adversosErrores 

Habría venido antes si no hubiera sido por los programas de detección tempranade enfermedad

Efecto de la cascada clínica

Hallazgo inesperado

…

Clínicamente irrelevanteClínicamente relevante

Revisión informes plantay consultas externas

Febrero‐Noviembre 2006

~ 5.000 informes ESTUDIO TRANSVERSAL

‐Frecuencia hallazgos

‐Variables asociadas

Hallazgosinesperados

Hallazgos noinesperados

~ 500 informes

~ 500 informes de mismaedad, sexo y motivo de solicitud

~ 4.500 informes

Revisión Historias Clínicas

Ingresados: 1 mes después del alta.

C Externas: 9 meses después del alta.

ESTUDIO COHORTES

‐Intervenciones adicionales

‐Variables asociadas

‐Detección precoz de enfermedad

‐Efectos adversos

Resultados 

Estudio transversal: 3.223 pacientes incluidos, de los cuales 479 (14,9%) con hallazgos inesperados.

Estudio cohortes: Intervenciones adicionales en 65 pacientes (13,6%) con hallazgos inesperados. En 32 pacientes (49,2%) no se confirmó la hipótesis inicial ante el hallazgo.

Incertidumbre diagnóstica

• ASBE

• Validación pruebas en atención primaria

• Conocimiento utilidad clínica pruebas

ASBE

Evidencia científica

PROFESIONAL SANITARIO

Experiencia

Recursos…

Información

DECISIÓN CLÍNICA

PACIENTE Recursos…

Medios de comunicación

Familiares, amigos

Fases del desarrollo de una prueba diagnóstica

• FASES PREVIAS:– Características analíticas (VALIDEZ ANALÍTICA)

– FASE I:» Estudio en casos y controles.

– FASE II:» Se amplia el espectro de casos y controles.

– FASE IV:» Muestra consecutiva de pacientes similar a lo que vamos a encontrar en la realidad.

VALIDEZ CLÍNICA

UTILIDAD CLÍNICA

Estudio de utilidad clínica

• Una vez que la prueba está introducida en la clínica y para verificar su utilidad y efectividad.

Diagnóstico A? Tratamiento 

A?Nuevas 

evaluaciones A+B+…?

IMPACTO DIAGNÓSTICO

A ‐> B

IMPACTO TERAPÉUTICO

A ‐> B

IMPACTO EN LA SALUD DEL PACIENTE

• Si las pruebas diagnósticas que habitualmente utilizamos modifican poco las decisiones clínicas, ¿Qué razones consideras que motivan/justifican su utilización?

Ensayos clínicos

GRUPO A

GRUPO B

VALORACIÓN:

‐Menor estancia hospitalaria

‐Menor número de pruebas adicionales

‐Rápido tratamiento

‐Mejora de la salud

Evaluación de nuevas pruebas frente a las ya existentes

Bossuyt PM et al, BMJ 2006

Población

Prueba existente

‐

Situación actual Sustitución Triage Prueba añadida

Prueba existente

+ ‐

Nueva prueba

+

PoblaciónPoblaciónPoblación

Prueba existente

Nueva prueba

Nueva prueba

+ +

++

‐ ‐

‐ ‐

Sustitución

Población

Nueva prueba

+ ‐

a) Estudio en el que los pacientes reciben la prueba existente, la prueba nueva y el patrón de referencia

b) Ensayo clínico donde los pacientes reciben la prueba existente o la nueva y después todos reciben el patrón de referencia.

Ejemplo:  Cáncer de próstata: nuevas tecnologías proteómica / PSA 

Triage

Prueba existente

+

Población

Nueva prueba

+

‐

‐

Estudio que verifique qué ocurre con los pacientes que la prueba de triageha dado por sanos.

Ejemplo:  Fractura tobillo: reglas de Ottawa/Rayos X 

Prueba añadida

‐

Nueva prueba

Población

Prueba existente

+

+ ‐

Ejemplo:  cáncer: uso de TEP después de la ecografía y TAC.

Aspectos a tener en cuenta para incorporar nuevas pruebas o eliminar otras ya existentes

• Características técnicas:– Factores preanalíticos, estabilidad muestra, precisión, rango analítico, 

variación biológica…

• Características diagnósticas:– Sensibilidad, especificidad, LR, curva ROC.

• Impacto clínico y beneficios:– Estrategia diagnóstica, tratamiento (mejor cumplimiento, menor riesgo, 

toxicidad y efectos adversos), resultados en salud. 

• Impacto en la organización:– Menor estancia hospitalaria, optimización del tiempo del personal médico.

• Coste‐efectividad.

Diagnóstico Variable resultado

Con medida de troponina

Sin medida de troponina

Síndrome coronario no agudo (n=654)

Estancia (días)

Coste ($)

1,2

4487

1,6

6187

Síndrome coronario agudo (n=202)

Estancia (días)

Coste ($)

3,7

15,004

4,6

19,202

Zarich S et al, Am J Cardiol 2001

MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS