Post on 01-Jul-2018
Biomecánica postural del parto: influencia en los resultados perinealesDra. Carolina Walker
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Dra. Carolina WalkerFisioterapeuta especializada en Obstetricia y Uroginecología
Expulsión de uno o mas fetos maduros y la placenta desde el interior de la cavidad uterina al exterior
Friedman, Am J Obtet Gynecol, 1965
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Parto instrumental: forceps, espátulas, ventosas
Maniobra de Kristeller
Cesárea
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Aumento de la movilidad uretral en todas las mujeres (no asociado a IU) (Sheck et al. J Urol. 2010)
En el 80% de las mujeres postparto hay una alteración en la función del nervio pudendo (Allen, BJOG, 1990)
El descenso de la cabeza provoca un estiramiento de las fibras musculares y nerviosas que supera en un 15% el umbral de estiramiento que provoca daños irreversibles en nervios periféricos (Lien, Obstet Gynecol, 2004)
Lesiones perineales: episiotomía y desgarros
LESIONES TRANSITORIAS EN TODAS LAS MUJERES!!
Primiparidad
Peso > 4 Kg
Parto instrumental
Maniobra de Kristeller
Presentaciones occipito-posterior
Maniobra expulsiva
Postura materna
Handa V.L.Obstet Gynecol 2001; Andrews V. Birth 2006; De Leeuw. BJOG 2001
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Justificación, riesgos, prevalencia en España
Razones maternas
Reducción riesgo de trauma perineal severo (desgarros III grado)
Preservación músculos del periné: menor riesgo de IU, fecal y disfunción sexual
Razones fetales
Acortar expulsivo
Distocia de hombros
Reparación más sencilla que
un desgarro
¿ Riesgos ?
Extensión de la episiotomía: mayor lesión perineal y sus secuelas
Incrementa la profundidad media de los desgarros perineales posteriores y el riesgo de lesión al esfínter anal
Aumenta la pérdida sanguínea y hematomas
Incrementa los problemas de cicatrización (asimetria, estrechamiento introito, fístulas), el dolor y el edema
Infección, dehiscencia
Disfunción sexual
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EEUU: 30-50%
Europa: 30%
Centro y América de Sur: 95%
¿% deseable?Suecia: 6-10 %
Reino Unido: 13%
Suiza: 8%
En los últimos seis años los partos no instrumentados con episiotomía han descendido un 20%
FUENTE: La asistencia al parto de las mujeres sanas. Estudio de variabilidad y revisión sistemática
El rango fue de 50,6 y el máximo y el mínimo, 79,1% y 28,5% respectivamente
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Grado I Afectación de piel y/o mucosa
Grado IIAfectación musculatura perineal, excepto esfínter anal
Grado III Afectación del periné incluyendo el esfínter anal
Grado IV
Lesión grado III con afectación de la mucosa rectal
1.128 gestantes nulíparas continentes
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Suecia incremento OASI
1973-97: 0,5%→ 3,0%
1994-2004:
3,7% → 5,7% eutócicos
9,5% → 16,2% tocúrgicos
11,5% en las primíparas
Faridi A. J Perinat Med. 2002Elfaghi I. BJOG 2004Ekéus C,. Acta Scand Obstet Gynecol 2008Handa V.L. Obstet Gynecol 2001Sultan A.H. N Eng J Med 1993
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
1/3ECOGRAFÍA
ENDORRECTAL
Incremento de la Incidencia??
o deldiagnóstico??
La lesión del elevador del ano ha pasado y pasa desapercibido a muchos obstetras
El papel del elevador en la continencia fecal, se basa en la angulación del canal anal y en la capacidad de detectar contenido intestinal en la zona y devolver el mismo a zonas más superiores si es preciso. La lesión del mismo puede producir urgencia e incontinencia con el paso de los años
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No se observaron defectos anatómicos en las mujeres nulíparas
El 20% de las primíparas tenían defectos (pubovisceral e ilioccígeo) y en este grupo, el 70% tenían IU
Peso fetal
Parto instrumental, especialmente fórceps
Primiparidad
Episiotomía
Presentación posterior, no como factor independiente en todas las series
De Leeuw. BJOG 2001; Handa V.L.Obstet Gynecol 2001; Andrews V. Birth 2006
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Compromiso fetal
Indicaciones médicas para evitar Valsalva (enfermedad cardíaca, crisis hipertensiva, enfermedad vascular cerebral , malformaciones vasculares cerebrales no corregidas, miastenia grave, lesión de la médula espinal)
falta de progresión- Mujeres nulíparas: periodo expulsivo mayor de tres horas con anestesia regional, o dos horas, sin anestesia regional- Mujeres multíparas: periodo expulsivo mayor de dos horas con anestesia regional, o una hora sin anestesia regional
fatiga o agotamiento
Causas:
Extrínsecas: ambiente hospitalario, factores culturales, políticas de seguimiento materno-fetal
Intrínsecas: útero, canal del parto, presentación, dolor …
Objetivos Generales
Disminuir los riesgos de parto instrumental y cesárea
Disminuir la incidencia de desgarros y de “episiotomías”
Reducir dolor
Objetivos Específicos
Mejorar la alineación del feto en la pelvis materna
Reducir el tiempo del expulsivo
Facilitar la contracción de la musculatura abdominal (pujo)
Ampliar los estrechos pélvicos
Disminuir la presión sobre plexo lumbo-sacro y ASI
Preparar el suelo pélvico
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Hormonas: progesterona y relaxina (favorecen el movimiento articular de la pelvis)
Distensión de los músculos abdominales (dificulta el control de la contracción, necesaria para el pujo)
Objetivo: promover el movimiento materno
Mejorar el alineamiento de la pelvis con relación al feto (control postural de la columna lumbo-pélvica materna)
Contracciones más eficientes (frecuencia y duración)
Mejora la oxigenación fetal
Disminuir el dolor (reducir presión sobre plexo lumbo-sacro)Retardar o disminuir la necesidad de epidural
La deambulación durante esta etapa no reduce la incidencia de partos instrumentales
Racinet, 2005; Simkin 2000; Vayssière, 2011
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Para el feto:• Momento de mayores alteraciones de la frecuencia
cardiaca fetal, difíciles de interpretar• Tendencia a mayor descenso del pH, sobre todo si las
contracciones y los pujos son muy frecuentes
Para la madre, es el momento en el que:• se indican las intervenciones vaginales• se pueden producir la mayoría de traumatismos
obstétricos
Friedman, Am J Obtet Gynecol, 1965
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Objetivos:
Mejorar el alineamiento de la pelvis con relación al feto (facilitar el descenso)
Reducir el tiempo del expulsivo
Facilitar la contracción de la musculatura abdominal
Ampliar los estrechos pélvicos
Walker C, Simarro M, Salinas C, Martínez A, Henríquez A,
García G, Espinosa J
Financiación:
Premio Colegio Fisioterapeutas Comunidad de Madrid
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Un modelo de parto, con analgesia epidural, en el
que se estimule durante la fase expulsiva, el
movimiento materno con cambios posturales,
reducirá los índices de partos instrumentales.
Comparar
Modelo de parto alternativo
(GE)
Promoción cambios posturales
Modelo de parto tradicional
(GC)
Descanso en posición horizontal
Grupo Control
(n = 77)
Grupo Experimental
(n = 73)Edad (años) 33,9±3 33,4±3
IMC (Kg/m2) 27±3,3 26,9±3,2
Peso ganado durante embarazo (Kg)
12,8±3,7 12,4±3,7
Semana de gestación 39,3±3,7 39,5±1,2
Primiparidad N (%) 50 (64,9) 48 (65,8)
Desgarro 3º grado 5 (8,1%) 0
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Grupo Control
(n = 77)
Grupo Experimental
(n = 73)
P
Parto Eutócico 39 (50,6%) 54 (74,0%) P=0,005
Parto Instrumental 30 (39%) 18 (24%) P<0,05
Cesáreas 8(10,4%) 1(1,4%) p< 0,05
Episiotomía 24 (31,2%) 13 (17,8%) p< 0,05
Intacto 16 (20,8%) 10 (13,7%) NS
Desgarro 1º grado 23 (32,9%) 39 (55,7%) P=0,005
Desgarro 2º grado 14 (20%) 12 (17,1%) NS
Desgarro 3º grado 5 (6,5%) 0 p<0,05
Incidencia IU postparto 28 (36,4%) 25 (34,2%) NS
Fase Expulsiva Activa
Fase Expulsiva Pasiva
p<0,001
Grupo Control
(n = 69)
Grupo Experimental
(n = 71)
P
Peso del RN 3.328,05±311,07 3.233,49±391,36 NS
Resultados Test APGAR 1er min 8,38±1,08 8,81±0,86 p<0,005
Resultados Test APGAR 5º min 9,57±0,60 9,68±0,48 NS
Resultados Test pH arterial 7,26±0,80 7,28±0,06 NS
Resultados Test pH venoso 7,36±0,05 7,34±0,10 NS
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0
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Lateral
Cuadrupedia
Sedestación
De rodillas
Tiempo mantenido en cada posición
Promover cambios posturales durante la fase expulsiva está asociado a una menor incidencia de partos instrumentales
La utilización de cambios posturales se asocia con una menor duración de la Fase Expulsiva
La posición mantenida durante más tiempo por las pacientes fue “cuadrupedia”, seguida de la posición en “sedestación”, “lateral” y “de rodillas”
Los cambios posturales realizados no han provocado en el recién nacido riesgos mayores a los asociados al parto normal
Útero
Músculos abdominales
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La actividad tónica de los músculos Abdm de una posición horizontal a sedestación y a bipedestación (Bo 2003, Morgan 2005, and Shafik 2003)
La actividad tónica de las fibras inferiores TrA y OI cuando la columna se encuentra alineada (O Sullivan 2002 y 2006, Sapsford 2006 y 2006)
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¿Posición de la Columna?
¿Posición de la Pelvis?
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Gupta, Cochrane Database Review 2004 Cualquier posición lateral o vertical en comparación con la posición supina o de litotomía se asocia a:
< duración del expulsivo < partos instrumentales < índice de episiotomías > índice de desgarros de II grado > pérdida sanguínea < dolor materno < patrones de FC anormal
La evidencia es inconclusiva (falta de estudios rigurosos)
La mayoría de los estudios recomiendan que las mujeres adopten la posición más cómoda
Posiciones Comparadas
Partos Instrumentales
Gupta, Cochrane Database Review 2004
Lateral y verticalvs supino
p=0.03
Gotvall BJOG 2007 Varias No detalla
Shorten, Birth 2002 Varias No detalla
Soong, Birth 2005 Varias No detalla
Ragnar, BJOG, 2006 Rodillas vs Sedestación No detalla
Altman, Int. Urogynecol J, 2007
Rodillas vs Sedestación No detalla
Partos con Analgesia Epidural
Golara, Int. J. ObstetAnesth 2002
Posición vertical vs Tumbada
Menor incidencia (NS)
Wilson, Anaesthesia2009
Mobile (caminar) vs High-dose (tumbada)
p=0.025
Downe, Midwyfery2004
Lateral vs sedetaciónp=0.05
Posiciones Lesivas Posición Protectora( periné intacto)
Gotvall BJOG 2007 (varias posiciones) no RCT
Litotomía y cuclillas (Asociación desgarros 3º-4º)
No detalla
Shorten, Birth 2002 (varias posiciones) no RCT
Cuclillas Lateral
Soong, Birth 2005(varias posiciones) no RCT
Semi-sentada Cuadrupedia
Brement, Gynecol Obstet Fertil2007 (supino vs lateral) RCT
Supino Lateral
Altman, Int. Urogynecol J 2007(sentada vs rodillas) RCT
Sentada De rodillas
Partos con Analgesia Epidural
Soong, Birth 2005(varias posiciones) no RCT
No detalla Lateral
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Walker C, Herranz A, Corona P, González L, Rodríguez H, Ochando Y, Prieto P, Fernández M, Muriel C, Neira A,
García I, Magdaleno G, Rodríguez T, Alaya C, Martín RS, López S, Fernández B, Mateos R
Universidad Europea de Madrid
Hospital Universitario La Paz de Madrid
Financiación:Beca FISS 2005Universidad Europea de Madrid
Un modelo de parto, con analgesia epidural, en el que se
estimule durante la fase expulsiva, el movimiento
materno con cambios posturales, y en el que los pujos
sean realizados en posición lateral, con rotación
interna de cadera y posición neutra de la columna
lumbo-pélvica, reducirá los índices de partos asistidos y
de lesiones de suelo pélvico (episiotomías y desgarros).
Comparar
modelo de parto alternativo
estimula el movimiento y los cambios
posturales, y utiliza la posición lateral de Gasquet modificada
modelo de parto tradicional
no promueve los cambios posturales y utiliza la posición de
litotomía
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Modelo Alternativo
Esp. Lateral Esp. Litotomía P.Asistido
Fase Expulsiva ActivaPosición Lateral
Fase Expulsiva Pasiva (cambios posturales)
Posición LitotomíaPosición Neutra
Rotación InternaP.Instrumental
P.Kristeller
Modelo Tradicional
Esp.Litotomía P. Asistido
Fase Expulsiva ActivaPujo Inmediato
Posición de litotomía
P.InstrumentalP.Kristeller
Tradicional
(n=95)
Alternativo
(n=101)
Edad (años) 30,5 5 30,4 5
IMC (Kg/m2) 27,4 3 27,8 4
Peso cogido (Kg) 11,9 3 12 4
Gestación (sem) 39,1 1 39,4 1
Partos Inducidos 26% 20%
Nuliparas 62,1% 54,5%
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AlternativoN=101
TradicionalN=95
Lateral62(61,4%)
P. Espontáneos55(57,9%)†
P. Litotomía19(18,8%)
P. Asistidos20(19,8%)*
P. Asistidos40(42,1%)*
Posición Litotomía39(38,6%)
CesáreasN=7(6,9%)
CesáreasN=8(7,3%)
P. Espontáneos81(80,2%)†
*† p=0,001
Razones del cambio:
• Deseo materno 2(10,5%)
• Registro fetal anormal 3(15,8%)
• Meconio *** 2(10,5%)
• Por decisión del obstetra o la matrona 2(10,5%)
• Alcanzar el tiempo máximopermitido 1(5,3%)
• Estacionamiento o falta de progresión 6(31,6%)
• Cambio de turno de matronas3(15,8%)
P. Kristeller29(30,5%)*
P.Instrumental11(11,6%)
P. Kristeller12(11,9%)*
P.Instrumental8(7,9%)
P. Lateral
P. Litotomía
P. Asistido
*
*
*
*
* (p<0,05)
Fase Expulsiva Activa
Fase Expulsiva Pasiva
p<0,001
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P. Lateral(n = 62)
P. Litotomía
(n=55)
P. Instrumental (n=18)
P. Kristeller
(n=40)
Peso RN (Kg)
3,331±0,41 3,194±0,49 3,358±0,50 3,269±0,34
pH Arterial 7,28±0,07 7,26±0,05 7,20±0,05 7,23±0,07
Test Apgar1º min.
8,82±0,53 8,84±0,71 7,90±0,87 8,65±0,73
Test Apgar5º min.
9,83±0,37 9,80±0,40 9,40±0,69 9,62±0,55
“Retrasar el pujo permite un descenso pasivo de la cabezafetal que facilita su rotación anterior reduciendo la necesidadde instrumental”
Fraser , Am J Obstet Gynecol 2000
“Posiciones verticales y/o la deambulación durante la faseexpulsiva, en partos con epidural, pueden reducir el uso deinstrumental”
Golara, Int J Obstet Anesth, 2002Wilson, Anaesthesia, 2009
“El parto instrumental y/o con Kristeller aumentaconsiderablemente los riesgos de desgarros anales”
FitzGerald, Obstet Gynecol 2007Matsuo, Arch Gynecol Obstet 2009
“La utilización de pujo tardío alarga el expulsivo peroreduce el tiempo que la mujer empuja activamente”
Hansen, Obstet Gynecol 2002
“La posición lateral en partos con epidural se asocia a losíndices más elevados de perinés intactos”
Shorten, Birth 2002
Brement, Gynecol Obstet Fertil 2007
“La posición de litotomía se asocia a los índices más elevados de episiotomías”
Gupta, Cochrane Database Syst Rev, 2004
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Preparación física al parto fundamentalmente en las mujeres que desean analgesia epidural
Ejercicio de control abdominal
Ejercicios de control postural
Tonificación abdómino-pelviana
Preparación de suelo pélvico: tonificación y flexibilización
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