Post on 18-Nov-2021
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Autores:
Lic. En Nutrición Audisio Ailin
Dra. Psiquiatra Infantil Barberis Andrea
Lic. En Psicología Cueva Flavia
Lic. En Psicología Sánchez Natalia
Supervisión: Lic. En Psicología María Laura Santellán,
Especialista en trastornos de la conducta Alimentaria.
Institución: AIPII
Atención Interdisciplinaria Psicobiosocial de Ituzaingo
Ciudad de Ituzaingo. Buenos Aires
info@aipii.com.ar –flaviacueva@outlook.com
Gral. Alvear 1034 Ituzaingo.011-46618487
15- 68603255
Presentación de Casos Clínicos: “La comorbilidad en los trastornos de Personalidad y los
trastornos de Alimentación”
-2017-
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1- Resumen de la Investigación
La adolescencia es una esta etapa del desarrollo evolutivo que se encuentra apta para
la intervención de los patrones estéticos socioculturales actuales, que exponen un modelo
de cuerpo, estandarizado y uniforme, que cada vez de aleja más de los modelos reales
alcanzables por la mayoría de los jóvenes(Santellán, 2009 citado en Panzitta et al.,2009)
La autora plantea que la insatisfacción con el propio cuerpo en las adolescentes,
surge de lo que se denomina “comparación social”. La autoevaluación del cuerpo y el
rechazo al mismo, remite a los modelos estéticos culturales, que se presentan como un
modelo estandarizado de belleza corporal.
El desprecio de la sociedad actual hacia la obesidad y el envejecimiento ha impuesto
en la moda una estética de belleza delgadez-juventud como un factor asociado al atractivo y
al éxito. En gran medida por ello, las alteraciones de la conducta alimentaria se han
convertido en un problema creciente, sobre todo entre las chicas adolescentes y jóvenes. En
ellas, las tasas de prevalencia de estos cuadros clínicos son del 1% al 2%, en el caso de la
anorexia nerviosa, o del 2% al 3%, en el caso de la bulimia (Chinchilla, 1995; Toro, 1996;
De la Puente & Gómez, 1998), resultando claramente superiores a las de la población
general que oscilan del 0,2% al 0,8% y siendo estos trastornos diez veces más frecuentes en
las mujeres que en los varones (Carlat & Camargo, 1991; Hoek, 1993).
Los trastornos de la conducta alimentaria se caracterizan por serias alteraciones en
sus pautas de alimentación. En el caso de la anorexia nerviosa, la principal característica es
la negación y rechazo de mantenerse dentro de los valores normales de peso corporal
(IMC2>17,5, según el criterio de la Organización Mundial de la Salud, 1992) y sus
manifestaciones más frecuentes son: dietas drásticas y ejercicio físico excesivo (anorexia
restrictiva) o atracones y conductas de purga inadecuadas (anorexia compulsiva/purgativa).
Por su parte, las características de la bulimia son: constantes atracones y el uso de métodos
compensatorios inapropiados para evitar la ganancia de peso, como los vómitos o el uso
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sostenido de laxantes y/o diuréticos (bulimia purgativa) o como el ayuno y los ejercicios
físicos excesivos (bulimia no purgativa) (OMS, 1992). Aunque su etiología precisa es
desconocida, la bulimia nerviosa se ha visto como un trastorno de mala regulación del peso
y del apetito, influenciado por factores como presiones socio-culturales para estar delgado,
necesidad de percepción de control, alteraciones emocionales y anormalidades
neuroquímicas (Kaye et al., 1988).
Losada (2009 citado en Panzitta et al., 2009) refiere que los trastornos de la conducta
alimentarias son patologías de tipo conductual catastróficas decretadas por una cantidad de
factores que pueden incluir trastornos emocionales, presiones familiares, sensibilidad
genética o biológica, como así también hábitos por la comida de manera exagerada,
obsesión por mantenerse delgado y la exposición a determinados tipos de violencia, en
especial el Síndrome de Acomodación al Abuso sexual.
La inclusión de los trastornos de personalidad en el eje II del DSM IV (1994) y el
desarrollo específico para su valoración de entrevistas estructuradas, como el IPDE
(Loranger, 1995) o el SCID-11 (Spitzer, Williams & Gibbon, 1987), y de pruebas de
autoinforme, como el MCM-11 (Millon, 1997) ha favorecido el surgimiento de estudios
sobre la comorbilidad de las alteraciones de la conducta alimentaria (Matsunaga, Kiriike,
Nagata & Yamagami, 1998).
Los trastornos de personalidad se caracterizan por la presencia de pautas de conducta
poco flexibles con una deficiente adaptación al entorno, evidenciando dificultades de
aprendizaje de estrategias de afrontamiento efectivas ante los problemas cotidianas. Las
personas que padecen este tipo de trastornos generan conflictos interpersonales que
terminan generándoles limitaciones sociales y laborales graves, y un consecuente
incremento del malestar subjetivo. La diferencia entre los trastornos de personalidad y los
trastornos mentales, es que los primeros reflejan alteraciones globales de la persona y son
más estables en el tiempo (Echeburúa & Corral, 1999; Sarason & Sarason, 1996; Vázquez,
Ring & Avia, 1990).
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Se han clasificado diez trastornos de personalidad en el DSM-IV (1994), los cuales se
agrupan en tres tipos genéricos (Kaplan, Sadock & Grebb, 1996): A. sujetos raros y
excéntricos, B. sujetos inmaduros y C. sujetos temerosos.
Sin embargo, Echeburúa & Corral (1999) señalan que “la indefinición de estos
trastornos, la falta de homogeneidad de las poblaciones estudiadas y la ausencia de
instrumentos de evaluación adecuados explican la ausencia de datos epidemiológicos
fiables. No obstante, estos autores mencionan que las personas aquejadas de este tipo de
trastornos pueden suponer el 6-12% de la población general y el 20-40% de los pacientes
vistos en la práctica psiquiátrica ambulatoria, con un ligero predominio de mujeres”. La
mayor tasa de prevalencia en los trastornos específicos son el límite, el de dependencia, el
de evitación y el esquizotípico; siendo los tres primeros más frecuentes en mujeres y el
último, en hombres) (Echeburúa & Corral, 1999).
La frecuente comorbilidad entre los trastornos de personalidad y los trastornos
mentales puede darse porque la alteración de la personalidad actúa como un factor
predisponente del trastorno mental, porque la alteración de la personalidad es una secuela
residual del trastorno mental o, finalmente, porque cursan de forma independiente (Medina
& Moreno, 1998). En cualquier caso, las alteraciones de personalidad aparecen
frecuentemente asociadas a problemas de conducta que tienen, según Dowson & Grounds
(1995), mucha importancia en la clínica diaria.
Efectivamente, la presencia de un trastorno de la personalidad junto a una alteración
de la conducta alimentaria complica el cuadro clínico. En concreto, hace más difícil la
detección temprana del problema, dificulta el tratamiento y obstaculiza el pronóstico
terapéutico (Díaz, Carrasco, Prieto & Saiz, 1999).
Según un estudio realizado por Matsunaga et al. (1998), con pacientes que
presentaban diferentes trastornos de la conducta alimentaria, más de la mitad presentaba
algún trastorno de la personalidad, especialmente de los grupos B (límite y antisocial, en el
caso de la bulimia) y C (sin un predominio claro de uno u otro, en el caso de la anorexia y
de la bulimia.
Por este motivo, se desprende de la investigación realizada en el año 2013 “La
comorbilidad de los trastornos de Alimentación y el trastorno obsesivo compulsivo de la
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personalidad en pacientes que concurren al Instituto Argentino de Trastornos Alimentarios
(IATA)”, La necesidad de estudiar las correlaciones entre el trastorno de personalidad y el
trastorno de la conducta alimentaria.
En este caso se tomaran dos ejemplos a los fines de correlacionar rasgos disfuncionales de
la personalidad de tipo histriónico y evitativo en pacientes con Trastorno de la conducta
alimentaria.
Este estudio se justifica debido a que en el año 2000 se publicó un estudio llevado a
cabo por Matsunaga, Kaye, McConaha, Plotnicov, Pollice & Rao sobre pacientes
recuperadas de una alteración de la conducta alimentaria con un año sin síntomas. Los
autores encontraron que el 26% de una muestra de 54 pacientes cumplían criterios para el
diagnóstico de al menos, un trastorno de la personalidad. Dichos trastornos eran muy
variables, pero predominaban los del grupo C (obsesivo, dependiente y evitador) y B
(límite), en ese orden.
La finalidad de este trabajo, es aportar a la clínica información acerca de las
relaciones existentes entre patologías que nos faciliten la planificación de estrategias de
intervención y prevención así como de la toma de conciencia de la influencia negativa de la
sociedad en la cual los adolescentes tienen que cumplir con ciertos cánones de esbeltez que
determinan una belleza irreal, que los sumerge en pensamientos disfuncionales, en un
mundo al que sienten que es imposible no pertenecer.
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2- Marco teórico general y específico.
2.1.1 La influencia de los factores socioculturales
“La adolescencia es una etapa del ciclo vital de drásticos y dramáticos cambios
corporales, los cuales implican para la adolescente, atravesar por procesos psicológicos
complejos, como la incorporación de estos cambios a una nueva imagen corporal. La
creación de una nueva imagen supone un verdadero esfuerzo adaptativo, y conlleva un
periodo de vulnerabilidad.”(Santellán, 2009 citado en Panzitta et al., 2009 p.141)
La presión por parte de los compañeros o iguales, tanto la que se ejerce en grados más
o menos leves como en los más extremos, como las burlas y el acoso escolar/laboral, y
algunos deportes como el ballet, el atletismo o el mundo de la moda, donde el peso y la
figura es muy importante, también se han asociado a una elevada presencia de TA o un
mayor riesgo de padecer estos trastornos (Cafri, Yamamiya, Brannick, y Thompson, 2005;
Perpiñá y Borrano está demostrado, y existen estudios que lo contradicen, en general se ha
observado observado que la anorexia está más presente en grupos sociales de clase media-
alta y alta, mientras se observa una mayor presencia de la bulimia nerviosa en grupos
sociales más desfavorecidos (Gard y Freeman, 1996). Sin embargo, hay que tener en cuenta
que en la actualidad las diferencias que antaño existían en nuestras sociedades entre clases
sociales, están actualmente mucho más difuminadas, lo que explicaría en parte que los
trastornos alimentarios ya no se asocien únicamente a clases sociales elevadas (Soh, Touyz,
y Surgenor, 2006).
Respecto a los factores socioculturales, es innegable la relevancia de la presión
constante presente en la sociedad actual hacia la delgadez, la cual se asocia al éxito, a la
fuerza de voluntad, a la salud, y a la satisfacción general. Este ideal de delgadez está
interiorizado sobre todo en las mujeres de las sociedades occidentales y occidentalizadas,
constituyendo un valor central en la cultura (Toro, 1996). Asimismo, el sobrepeso y la
obesidad se ven como algo que depende de la voluntad y que indica pereza, fracaso, poca
fuerza de voluntad. Los estudios realizados en otras culturas diferentes a la occidental
muestran una menor prevalencia, o incluso ausencia de estos trastornos entre la población,
donde el sobrepeso es, en algunas culturas, incluso deseable (Nasser, 1988). Sin embargo,
con la llegada de la globalización, la internalización de los valores asociados a la delgadez
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se ha extendido de manera que ya prácticamente ninguna cultura es inmune a los trastornos
de la alimentación (Katsounari, 2009; Nasser, 1994).
Losada (2009 citado en Panzitta et al., 2009) sostiene que los factores socioculturales,
de acuerdo a lo que señalan diversos autores son considerados determinantes y en su
mayoría precipitante de un T.C.A. Los estudios epistemológicos revelan que los trastornos
alimentarios son patologías propias de culturas desarrolladas y perturban principalmente a
mujeres entre los 12 y los 20 años. Diversas investigaciones revelan una conexión directa
entre insatisfacción corporal en las adolescentes, fruto de la comparación entre el cuerpo
real y el cuerpo ideal ostentado por la estética actual, y hábitos alimentarios alterados.
2.2. Los Trastornos de la conducta alimentaria
2.2.1 Clasificación de los Trastornos
Raich (2011) Plantea que la expresión “trastornos alimentarios”, refiere por lo
general a trastornos psicológicos que comportan extremas anormalidades en la conducta de
ingesta.
La autora señala que, la base y el fundamento de dichos trastornos se encuentra
en la alteración psicológica. Entre ellos, los más conocidos son la anorexia, y la bulimia
nerviosa. Son trastornos graves que perturban a las mujeres jóvenes, más que a los
hombres. Además son mucho más usuales en sociedades desarrolladas, donde hay
sobreabundancia de comida y en las que la cultura que impera destaca la delgadez, de
hecho, parece que, en la medida que aumenta el nivel de vida, crece de manera rigurosa el
número de las personas que presentan dichos trastornos o versiones menos graves pero
también enfermizas.(Raich, 2011)
Los trastornos nutricionales se definen como pautas anormales de la conducta
alimentaria que refleja una disrupción en los procesos evolutivos y que se acompañan de
cursos biológicos, cognitivos, psicosociales y emocionales desadaptativos (Toro, 1988)
Hay estudios que señalan la influencia del núcleo familiar primario, los padres, como
un factor decisivo en los trastornos alimentarios, ya que puede influir en su desarrollo
(Fernández-Aranda, 2003), pero también puede ayudar a superarlo (Levine, Smolak,
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Moodey, Shuman, y Hessen, 1994). Por ejemplo, la percepción de sobrepeso por parte de
los padres hacia los hijos, y las burlas sobre el peso o la apariencia por parte de estos, se ha
señalado como un factor de riesgo específico (Allen, Byrne, Forbes, y Oddy, 2009; Hanna y
Bond, 2006; Keery, Boutelle, van den Berg, y Thompson, 2005). Por otra parte, el nivel de
insatisfacción corporal de las madres, y también la presencia de un trastorno alimentario en
algún miembro de la familia, se asocia a insatisfacción corporal en las hijas y actúa como
factor de riesgo (Elfhag y Linne, 2005; Kichler y Crowther, 2001). En concreto para la
bulimia, la obesidad en la familia parece ser relevante en el desarrollo del trastorno
(Fairburn et al., 1995). Los estudios parecen asociar la presencia de bulimia con mayor
frecuencia a familias poco cohesionadas y organizadas (Soh et al., 2006). Sin embargo,
algunos autores plantean dos posibilidades, que la propia presencia de un trastorno
alimentario en la familia tenga un efecto negativo en la misma, y además sea el propio
paciente el que tenga un sesgo a la hora de valorar la familia, o por el contrario, que
realmente una falta de cuidados apropiados por parte de la familia contribuya a la gravedad
del trastorno (Bulik, Sullivan, Fear, y Pickering, 2000).
Las explicaciones biológicas enfatizan la importancia de factores genéticos en la
etiología. Los estudios realizados con familias, gemelos y genética molecular, apoyan la
teoría de que la vulnerabilidad presente en los trastornos alimentarios podría ser genética
(Klump, Kaye, y Strober, 2001). Estudios con gemelos muestran unas tasas elevadas de
concordancia indicando una carga genética subyacente (Baker et al., 2009; Bulik et al.,
2010; Mazzeo et al., 2010). En un estudio realizado con más de tres mil parejas de gemelos
suecos, se halló una contribución genética sustancial tanto en la anorexia como en la
bulimia (Bulik et al., 2010). Respecto al temperamento, parece que ciertos rasgos o estilos
cognitivos compartidos con la familia, como el perfeccionismo, la necesidad de orden y la
sensibilidad a los elogios y el refuerzo, podrían ser en parte genéticos (Wade et al., 2008).
También, se observa un componente genético subyacente en la comorbilidad entre bulimia
nerviosa y el abuso de sustancias (Baker, Mitchell, Neale, y Kendler, 2010).
En lo que se refiere a los factores psicológicos, en un sentido amplio del término, los
datos y estudios son muy numerosos apelándose a: la baja autoestima, la dificultad para
reconocer y tolerar emociones, la distorsión en la imagen corporal, el miedo a ganar peso, y
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factores de temperamento como el perfeccionismo (Polivy y Herman, 2002). La baja
autoestima y/o la imagen negativa de uno mismo podría hacer a la persona más vulnerable
a las presiones del entorno (Jacobi, Hayward, de Zwaan, Kraemer, y Agras, 2004). Hacer
dieta ha demostrado ser un factor de riesgo para padecer un trastorno de la alimentación
(Selzer, Hibbert, Patton, y Bowes, 1996), en cambio, tener bajo peso por constitución física,
se asocia a un menor riesgo de padecerlo, tanto en mujeres como en hombres (Mazzeo,
Slof, Tozzi, y Bulik, 2004; Slof, Mazzeo, y Bulik, 2003). Respecto a la bulimia nerviosa, se
asocia a la presencia de una mayor impulsividad. Además, la experiencia de ciertos eventos
estresantes como las burlas o abusos sexuales en la infancia, unido a sintomatología
afectiva y ansiosa podrían ser desencadenantes en el caso de la bulimia (Kong y Bernstein,
2009).
La víctima de abuso sexual siente una pérdida de su propio cuerpo. Esto es
equivalente a lo que le sucede cuando atraviesa una patología alimentaria. No tolera ese
cuerpo. Lo ve gordo. Le molesta. La dismorfofobia invade con total voracidad. Hablamos y
comemos por el mismo agujero: la boca. Esa boca que hablo y no fue oída y debió callarse
marco la instalación del síndrome de acomodación de abuso sexual (SASSI) Expresa sus
deseos de tenerla cerrada no comer, no contar. O llenarla de comida, para después
expulsarla y decir, pero también retractarse es decir no decir nada. Palabra y comida, dos
versiones de nutrientes. La presencia de SASSI indica presencia de Daño Psíquico (Losada,
2009 citado en Panzitta et al., 2009).
La presentación típica de la bulimia nerviosa es el surgimiento de episodios
recurrentes de atracones, los cuales se encuentran asociados con la sensación de no tener
control sobre la ingesta de alimentos; luego de intentos o presiones externas para bajar de
peso. Los atracones de comida incrementan la percepción de que se ha perdido el control, la
cual se acompaña de sentimientos de vergüenza, y miedo que favorecen el surgimiento de
conductas compensatorias tales como vómitos y uso excesivo de diuréticos o laxantes y/o
ejercicio físico exagerado. En un comienzo, los episodios de atracones y vómitos suceden
sólo en forma esporádica; no obstante, a medida que transcurre el tiempo suelen aumentar
en frecuencia pudiendo ser diarios o incluso ocurrir varias veces por día (Montero, 2002).
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Poulisis (2011) Señala que cada día se presentan más conductas alimentarias
negativas para la salud y todas tienen un fin en común: perder el peso de forma drástica
instalando riesgos en su propia vida. Muestras de ellas son la alcohorexia, los trastornos
alimentarios en embarazadas, la diabulimia, la orthotexia, la vigorexia, el trastorno por
atracón, son todas variantes de trastornos alimentarios que provienen de las clásicas
anorexia y bulimia.
La autora plantea que no son términos aun agregados legalmente dentro de los
manuales diagnósticos de salud mental, pero sí, estos trastornos se escuchan y leen en los
medios, ya que modelos populares han presentado esta sintomatología.
En la actualidad, la mayoría de los pacientes que eran diagnosticados de
trastornos alimentarios no específicos (TANE) ya que no conseguían incluirse en los
clásicos diagnósticos de anorexia o bulimia, se afrontan a distinguir dentro de este enorme
abanico en el cual se encontraban indiferenciados. De esta manera son recategorizados e
incluidos en nuevas jerarquías para poder proponer tratamientos más apropiados.
Desdichadamente, esta diferenciación se desarrolla a raíz del incremento de casos y del
acrecentamiento de la variedad de síntomas (Poulisis, 2011)
Los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR para la bulimia nerviosa se exponen en el
Cuadro 1. En cuanto a los subtipos de bulimia, se señalan dos, el purgativo, donde la
paciente presenta vómitos, uso excesivo de laxantes o enemas, y el no purgativo, en el que
la paciente emplearía otros métodos como el ejercicio físico excesivo. Este subtipo no está
bien definido, sino que parece que se escoge por descarte del anterior, y cuando el peso no
es excesivamente bajo para cumplir criterios de AN. En diversos estudios se ha observado
que el subtipo no purgativo presenta características comunes con el trastorno por atracón, y
prueba de ello es que entre las propuestas del DSM-V se ha sugerido eliminar los subtipos
de BN.
Cuadro 1.
Criterios del DSM-IV-TR para el diagnóstico de Bulimia Nerviosa.
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A. Episodios recurrentes de atracón. Un episodio de atracón se caracteriza
por ambas de las siguientes características:
(1) Comer en un discreto período de tiempo (aproximadamente 2 horas),
una cantidad de comida que es definitivamente mayor de lo que la mayoría de
gente podría comer en un período de tiempo similar y bajo circunstancias
similares.
(2) Tener sensación de pérdida de control durante el episodio (p. ej. sentir
que uno no puede parar de comer o controlar qué o cuánto está comiendo).
B. Recurrentes conductas compensatorias inapropiadas destinadas a
prevenir la ganancia de peso, tales como vómitos autoinducidos, abuso de
laxantes, diuréticos o enemas, así como de otras medicaciones, ayunos o ejercicio
excesivo.
C. Tanto los atracones como las conductas compensatorias inapropiadas,
ocurren al menos dos veces por semana, durante un período de tres meses.
D. La autoevaluación está indebidamente influenciada por el peso y la talla
corporal.
E. La alteración no ocurre exclusivamente durante episodios de Anorexia
Nerviosa.
Especificar tipo:
Tipo purgativo: la persona se provoca regularmente el vómito o usa
laxantes, diuréticos o enemas en exceso.
Tipo no purgativo: emplea otras conductas compensatorias inapropiadas
como el ayuno o el ejercicio intenso, pero no recurre regularmente a provocarse el
vómito ni usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso.
Fuente: Roncero Sanchis, 2011
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En la bulimia nerviosa la restricción o la dieta favorecen la aparición de los atracones,
que causan un elevado malestar. Para reducir el malestar, asociado al miedo a engordar, la
persona recurre a los vómitos y otros métodos de purga, que a su vez incrementan el
malestar y sentimientos de vergüenza. Para tratar de compensar este proceso, intentará
volver a restringir la dieta, estableciendo así un círculo vicioso que será complicado detener
(Grilo, 2006). Un índice que podría estar asociado al mantenimiento del trastorno es el
llamado “índice de supresión del peso” (diferencia entre el mayor peso alcanzado por la
persona y el actual), que indica el grado de restricción al que se somete la persona (Lowe,
1993), y se asocia positivamente con el aumento de peso a corto y largo plazo (Herzog et
al., 2010).
Casi la mitad de las pacientes con bulimia (45%) tienen una recuperación completa,
mientras que un 27% mejora considerablemente y un 23% se cronifica (Steinhausen y
Weber, 2009). Una larga duración de enfermedad, la pérdida de peso grave, presencia de
atracones y vómitos, y la alta comorbilidad psiquiátrica, así como un pobre apoyo social,
son indicadores de mal pronóstico (Steinhausen, 2002; Zipfel, Löwe, Reas, Deter, y
Herzog, 2000).
Los criterios diagnósticos del DSM-IV (APA, 1994 citado en Raich, 2011)
para anorexia nerviosa se exponen en el Cuadro 1.2. Las características esenciales de la
anorexia nerviosa consisten en el rechazo a mantener un peso corporal mínimo normal, en
un miedo intenso a ganar peso y en una alteración significativa de la percepción de la forma
o tamaño del cuerpo. Además, las mujeres afectas de este trastorno, aunque hayan pasado la
menarquía, sufren amenorrea.
La persona con este trastorno mantiene un peso corporal por debajo del nivel normal
mínimo para su edad y su talla (Criterio A). Si la anorexia nerviosa se inicia en la niñez o
en las primeras etapas de la adolescencia, en lugar de pérdida puede haber falta de aumento
de peso (p. ej., mientras el individuo alcanza el valor umbral para ser considerado de peso
inferior).
Cuadro 2.
Criterios para el Diagnostico de Anorexia Nerviosa en el DSM-IV
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(APA, 1994)
A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima
del valor mínimo normal razonado para la edad y la talla (p. ej.,
pérdida de peso que da lugar a un peso inferior al 85 % del
esperable, o fracaso en conseguir el aumento de peso normal
durante el período de crecimiento, proporcionando como resultado
un peso corporal inferior al 85 % del peso esperable).
B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso,
aun estando emanciada.
C. Alteración de la percepción del peso o la silueta
corporales, exageración de su importancia en la autoevaluación o
negación del peligro que comporta el bajo peso corporal.
D. En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea;
por ejemplo, ausencia de al menos tres ciclos menstruales
consecutivos. (Se considera que una mujer presenta amenorrea
cuando sus menstruaciones aparecen únicamente con tratamientos
hormonales, p. ej., con la administración de estrógenos.
Subtipo Bulímico: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo
recurre regularmente a atracones o periodos de sobreingesta.
Subtipo restrictivo: Durante el episodio de anorexia nerviosa, el
individuo no recurre regularmente a atracones o sobreingesta
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Fuente: Raich, M.R. 2011
Tanto las anoréxicas como las bulímicas tienen permanentemente presente el temor a
engordar, así como una preocupación excesiva por su imagen corporal, lo genera un tipo de
pensamiento reiterativo en torno a los alimentos. Estos cuadros se asocian con la existencia
de un episodio depresivo mayor o en algunos casos de un desorden bipolar. Sin embargo,
debido al ocultamiento de los síntomas, la consulta médica se realiza cuando ya llevan
meses o años de evolución (Du Gas, 1989).
Las pacientes con bulimia nerviosa pueden tener peso normal, sobrepeso o estar algo
enflaquecidas. Los signos y síntomas al examen físico son mínimos y son consecuencia de
los vómitos recurrentes. Por ejemplo, pueden referir dolor faríngeo, diarrea o constipación e
irregularidades menstruales. Al examen físico se puede encontrar bradicardia e hipotensión.
Puede haber lesiones en el dorso de la mano (signo de Russell) causadas por la inducción
de vómitos, que incluyen erosiones, ulceraciones, hiperpigmentación, o formación de
callosidades. Habitualmente, hay hipertrofia de las glándulas salivares (Nawaz & Katz,
2001).
Las complicaciones en estas pacientes ocurren fundamentalmente por los vómitos
autoinducidos y por la ingesta de laxantes y diuréticos. Las anomalías hidroelectrolíticas
más comunes son la hipokalemia, hipocloremia y alcalosis metabólica. Estas alteraciones
hidroelectrolíticas pueden producir alteraciones cardíacas y renales. Los vómitos frecuentes
pueden producir, además, esofagitis o síndrome de Mallory –Weiss (Nawaz & Katz, 2001).
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La bulimia, aunque tiene un riesgo menor de muerte por inanición que la anorexia,
presenta una amplia gama de complicaciones médicas, sobre todo asociadas al vómito, que
pueden representar un riesgo grave para la vida de la paciente. Entre otras consecuencias
aparecen complicaciones gastrointestinales, como problemas en el esófago causados por los
vómitos frecuentes, y desequilibrio electrolítico (hipocalcemia) que puede causar arritmias,
ataques epilépticos, e incluso parada respiratoria. Estos síntomas también se presentan en
pacientes con anorexia purgativa. La cantidad de estudios de neuroimagen realizados en
pacientes con bulimia nerviosa ha sido mucho menor. Parece que también se observan
ciertas anomalías estructurales en el cerebro, lo que indicaría que no son sólo fruto de la
inanición (Krieg, 1991).
2.3. Personalidad
2.3.1 Trastornos de la Personalidad
Aaron T. Beck, Arthur Freeman, Denise D. Davis et al. (2012) plantean que los
“rasgos” de personalidad reconocidos con calificativos tales como “dependiente”,
“retraída”, “agobiante” o “extravertida” logran conceptualizarse como expresiones abiertas
de estructuras subyacentes
Beck et al. (2012) Expresa que tal como lo define la cuarta edición del Diagnostic
and Stactistical Manual of Mental Disorders (DSM- IV; American Pychiatric Association,
1994), un trastorno de la personalidad es “una duradera pauta de experiencia y conducta
interna que se aparta notablemente de las expectativas de la cultura de un individuo, es
generalizable e inflexible, aparece en la adolescencia o en la primera edad adulta, es estable
en el tiempo y conduce a un malestar o perjuicio.
Según el autor esa pauta se manifiesta en dos o más de las siguientes áreas: (1) la
cognición (por ejemplo, manera de vivir e interpretar el yo, el resto de la gente y a los
sucesos) (2) la afectividad (por ejemplo, el rango, la intensidad, la estabilidad, lo apropiado
o inapropiado de la respuesta emocional), (3) el funcionamiento interpersonal y (4) el
control de los impulsos.
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Dada esta definición los clínicos deberán tener en cuenta dos cuestiones muy
importantes al momento de establecer un trastorno de personalidad:
i. ¿Las experiencias y conductas internas representan pautas inflexibles,
generalizadas y estables en el tiempo y no solamente episodios pasajeros
relacionados con el presente estado psiquiátrico del paciente?
ii. ¿Las pautas duraderas crean un malestar significativo o un
funcionamiento altamente desventajoso en múltiples ámbitos (por ejemplo,
social y ocupacional)? (Beck et al., 2012)
Tales juicios los dimitimos en manos de los profesionales clínicos ya que nadie ha
planteado unas líneas definitorias para instituir los límites entre la personalidad patológica y
la normal, entre trastornos de la personalidad y trastornos del eje I o entre los diferentes
trastornos de personalidad (Zimmerman, 1994 citado en Beck, 2012)
Según Bulik, Sullivan, Joyce, & Carter (1995) y Lenin & Hyler (1986), el 63% de los
pacientes bulímicos cuentan con algún trastorno de personalidad, sobre todo el límite, así
como también algún otro del grupo C (evitador, obsesivo o dependiente) o del grupo A
(paranoide, esquizoide o esquizotípico).
En las pacientes bulímicas tratadas con éxito se diagnostica una menor comorbilidad.
Así, según el estudio ya citado de Matsunaga et al. (2000), el 21% de las pacientes
recuperadas de una bulimia cumplía criterios para el diagnóstico de, al menos, un trastorno
de la personalidad.
3- Instrumentos de recolección de datos:
Inventario de Conductas Alimentarias (ICA) (Adaptación Casullo & Pérez,
2003)
Es un instrumento de screening, adaptado del Inventario de Desórdenes en la
Alimentación (EDI) desarrollado por Garner (1998). Está integrado por 91 ítems, aplicable
a adolescentes de12 a 19 años, de autoadministración individual con cuatro opciones de
respuestas (siempre, generalmente, algunas veces y nunca). Permite detectar rasgos o
dimensiones psicológicas asociados a la presencia de Trastornos de Alimentación.
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Se valoran factores biológicos, psicológicos y sociales a partir de once dimensiones:
1) Deseos de adelgazar: necesidad del sujeto de estar mucho más delgado o su temor
a “ser gordo”. Los ítems que integran esta subescala se vinculan con preocupaciones por la
dieta, el peso, el temor a aumentar de peso.
2) Bulimia: tendencia a pensar o involucrarse en comportamientos que implican
comer de manera excesiva.
3) Insatisfacción corporal: sentimientos de disconformidad con determinadas partes
del cuerpo propio (su forma y/o tamaño), presencia de una perturbación en la “imagen
corporal”.
4) Ineficacia: presencia de sentimientos de inseguridad, desamparo, falta de control
sobre la propia vida. Se vincula con “baja autoestima” o “pobre autoconcepto”, incluyendo
además referencias a sentimientos de “vacío” y “soledad”.
5) Perfeccionismo: presencia de pensamientos o creencias acerca de que los demás
esperan del sujeto sólo conductas exitosas.
6) Desconfianza: existencia de sentimientos sobre la necesidad de mantenerse
alejado/a de las demás personas.
7) Alexitimia: presencia de s silidad de diferenciar sentimientos de sensaciones
corporales.
8) Miedo a crecer: hace referencia al deseo de poder detener el crecimiento personal,
el miedo a crecer y convertirse en adulto.
9) Ascetismo: tendencia a comportarse de manera “virtuosa” a través de ciertos
ideales como la autodisciplina, el autorechazo y el autocontrol.
10) Impulsividad: presencia de tendencias impulsivas, hiperactividad, hostilidad,
componentes destructivos en las relaciones interpersonales. Esta dimensión está relacionada
con características de personalidad bordelinde y psicopática.
18
11) Inseguridad Inseguridad social: creencias de la persona respecto a sus
relaciones sociales las que pueden ser percibidas como tensas, inseguras, desagradables, y,
en general, de baja calidad.
3.1- El SCID II (StructuredClinical Interview for DSM-IV Personality Disorders) es
una entrevista semiestructurada para el “screening” de los trastornos de personalidad de Eje
II. Esta entrevista recoge los criterios de la Asociación Psiquiátrica Americana (APA) para
los trastornos de la personalidad A (esquizoide, esquizotípico y paranoide), del grupo B
(antisocial, histriónico, límite y narcisista) y del grupo C (dependiente, depresivo, evitativo,
obsesivo-compulsivo y pasivo-agresivo) consta de 119 ítems de respuesta dicotómica (First
MB, Gibbon M, Spitzer RL, Williams JBW, Benjamin LS, 1987)
Cuestionario de variables sociodemográficas construido ad hoc para el presente
estudio en el que se indagan sexo, edad, nivel de escolaridad, estado civil y la zona de
residencia de los pacientes.
3.2 Confiabilidad
Los instrumentos utilizados, ICA y SCID-II, cuentan con validez de constructo,
predictiva y ecológica.
Validez de Constructo: los autores realizaron un Análisis Factorial Exploratorio que
sugirió la existencia de los factores, definidos teóricamente en las pruebas propuestas.
Valor Predictivo: los autores, a través del método de regresión logística múltiple
pudieron corroborar el valor predictivo de las escalas que componen los instrumentos.
Validez Ecológica: ambas pruebas son aptas para aplicarse en el contexto de
trastornos de la conducta alimentaria.
3.3Validez
La Entrevista clínica estructurada para los trastornos de la personalidad del eje
II del DSM-IV (SCID-II) (First, et al. 1987) Es un cuestionario autoadministrado que
consta de 119 preguntas que agrupan 12 trastornos de personalidad, como los define el
DSM-IV. Para conocer la confiabilidad tipo consistencia interna de cada subescala se usó la
19
fórmula 20 de Kuder-Richardson. Resultados: El coeficiente de Kuder-Richardson fue 0,75
para el trastorno de personalidad antisocial; 0,55, para el dependiente; 0,61 para el
depresivo; 0,70 para el evitativo; 0,69, para el esquizoide; 0,72, para el esquizotípico; 0,59,
para el histriónico; 0,54, para el límite; 0,72, para el narcisista; 0,68 para el obsesivo-
compulsivo; 0,73, para el paranoide, y 0,63, para el pasivo-agresivo. Conclusiones: La
consistencia interna de las subescalas del cuestionario autoadministrado de la SCID-II varía
de una subescala a otra y es buena sólo para 5 de las doce subescalas: antisocial,
esquizotípico, evitativo, narcisista y paranoide (Adalberto Campo-Arias, Luis Alfonso
Díaz-Martínez, Jaider Alfonso Barros-Bermúdez, 2007)
El Inventario de Conductas Alimentarias (ICA) cuenta con estudios de validación
locales (Casullo, Castro Solano, & Gongora, 1996; Casullo, Gonzalez Barron, & Sifre,
2000).
3.4 Aspectos Éticos
Por tratarse de menores de edad, se les hará firmar a los padres un
consentimiento informado, que revela el procedimiento de la investigación. El mismo, se
presentara con copia, con el fin de que la institución conserve dicho consentimiento
representando la autorización por parte de los padres de los menores.
3.5 Procedimiento
Se aplicara el protocolo a cada sujeto en forma individual. El mismo incluye dos
instrumentos, y una encuesta socio-demográfica construida ad hoc para la presente
investigación.
4- Estudios de caso
Nos basamos en la investigación realizada en el año 2014 en IATA, “La comorbilidad de
los trastornos de alimentación y el trastorno obsesivo de la personalidad en pacientes que
concurren al Instituto Argentino de Trastornos de Alimentación” Los resultados de esta
investigación señalan que no existe relación entre el trastorno obsesivo-compulsivo y las
conductas alimentarias, debido a esto la hipótesis de que a mayor preocupación por la
estética y la delgadez, mayores son los rasgos característicos asociados al trastorno
20
obsesivo compulsivo de la personalidad, y que a mayores impulsos hacia los deseos de
comer, mayores serán las compulsiones y obsesiones dirigidas en el individuo enfermo
hacia la comida, se rechazan. Sin embargo, sí se encontraron correlaciones significativas
entre otros trastornos de personalidad, principalmente el evitativo y el histriónico, y
diversas conductas alimentarias. Además, existe correlación entre las conductas
alimentarias y los trastornos de personalidad con las variables socio-demográficas.
4.1 Se presentaran dos casos en tratamiento:
a-La paciente, a quien de ahora en adelante llamaremos “M”, presenta diagnóstico:
Trastorno de anorexia nerviosa y criterios compatibles trastorno de la personalidad
histriónico.
b- La paciente, a quien ahora en adelante llamaremos “F”, presenta diagnóstico de:
Trastorno de Bulimia nerviosa en comorbilidad con criterios compatibles con el trastorno
de la personalidad evitativa
Ambos casos se encuentran en tratamiento con equipo interdisciplinario:
- Psiquiatría infantil: En los casos en que hay comorbilidad con otro trastorno, riesgo de
autolesiones o ideación suicida es fundamental el aporte farmacológico del profesional
tratante.
- Nutrición Infantil: La anamnesis nutricional debido a la distorsión en la ingesta
probablemente no nos aporte los suficientes datos, por este motivo el profesional evaluara
otros aspectos y acompañara con examen clínico.
- Psicoterapia individual: Desarrollar capacidad de insight, autorregulación, autonomía,
detección de la problemática proyecto de vida
- Taller de Autoestima: En pacientes con TCA la autoestima dependerá mucho del peso y la
imagen corporal. Es de vital importancia trabajar en el espacio grupal la valía y disminuir
las descalificaciones con el apoyo del grupo. Se acompaña a las familias desde la
psicoeducacion.
21
Ambas pacientes tienen entre 14 y 16 años, concurren a escuela secundaria residen en la
zona oeste del Gran buenos Aires y son de sexo femenino.
Queda un camino abierto para próximas investigaciones en nuestro país que permitan
la posible identificación referida a cuáles son los trastornos de personalidad que mayor
incidencia poseen en los trastornos de alimentación.
90
40
90
80
40
30
80
90
50
30
45
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
DESEOS DEADELGAZAR
BULIMIA
INSATISFACCIÓNCORPORAL
INEFICACIA
PERFECCIONISMO
DESCONFIANZA
ALEXITIMIA
MIEDO A CRECER
ASCETICISMO
IMPULSIVIDAD
INSEGURIDAD SOCIAL
PERCENTILES
ICA INVENTARIO SOBRE CONDUCTAS ALIMENTARIAS
SEXO, FEM AÑOS,16 OCUPACIÓN,ESTUDIANTEBS. AS. 2017
22
3
100
90
85
70
70
80
8
90
95
80
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
DESEOS DEADELGAZAR
BULIMIA
INSATISFACCIÓNCORPORAL
INEFICACIA
PERFECCIONISMO
DESCONFIANZA
ALEXITIMIA
MIEDO A CRECER
ASCETICISMO
IMPULSIVIDAD
INSEGURIDAD SOCIAL
PERCENTILES
ICA INVENTARIO SOBRE CONDUCTAS ALIMENTARIAS
SEXO, FEM AÑOS,15 OCUPACIÓN,ESTUDIANTEBS. AS. 2017
23
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
EVITACION
Ref. EVITACION
DEPENDENCIA
Ref. DEPENDENCIA
OBSESIVO-COMPULSIVO
Ref. OBSESIVO-COMPULSIVO
PASIVO AGRESIVO
Ref. PASIVO AGRESIVO
DEPRESIVO
Ref. DEPRESIVO
PARANOIDE
Ref. PARANOIDE
ESQUIZOTIPICO
Ref. ESQUIZOTIPICO
ESQUIZOIDE
Ref. ESQUIZOIDE
HISTRIONICO
Ref. HISTRIONICO
NARCICISTA
Ref. NARCICISTA
LIMITE
Ref. LIMITE
ANTISOCIAL
Ref. ANTISOCIAL
Resultados SCID-2 con valores de referenciaPaciente: F edad: 15 años, .Estudios/Ocupacion: EstudianteFecha: 2017Evaluador: Lic. Flavia Cueva
24
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
EVITACION
Ref. EVITACION
DEPENDENCIA
Ref. DEPENDENCIA
OBSESIVO-COMPULSIVO
Ref. OBSESIVO-COMPULSIVO
PASIVO AGRESIVO
Ref. PASIVO AGRESIVO
DEPRESIVO
Ref. DEPRESIVO
PARANOIDE
Ref. PARANOIDE
ESQUIZOTIPICO
Ref. ESQUIZOTIPICO
ESQUIZOIDE
Ref. ESQUIZOIDE
HISTRIONICO
Ref. HISTRIONICO
NARCICISTA
Ref. NARCICISTA
LIMITE
Ref. LIMITE
ANTISOCIAL
Ref. ANTISOCIAL
Resultados SCID-2 con valores de referenciaPaciente: F edad: 15 años, .Estudios/Ocupacion: EstudianteFecha: 2017Evaluador: Lic. Flavia Cueva
25
5-BIBLIOGRAFÍA
Allen, K. L., Byrne, S. M., Forbes, D., & Oddy, W. H. (2009). Risk factors for
full- and partial-syndrome early adolescent eating disorders: A population-based
pregnancy cohort study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent
Psychiatry, 48, 800-809.
American Psychiatric Association (1994) Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders (4th ed.). Washington, D.C: APA.
American Psychiatric Association (2000). Practice guideline for the treatment
of patients with eating disorders (Revision); 157, 1-39. Washington, D.C: APA.
American Psychological Association. (2002). DSM IV manual diagnóstico &
estadístico de los trastornos mentales. texto revisado. Barcelona: Masson.
Baker, J. H., Mitchell, K. S., Neale, M. C., & Kendler, K. S. (2010). Eating
disorder symptomatology and substance use disorders: Prevalence and shared risk in
a population based twin sample. International Journal of Eating Disorders, 43, 648-
658.
Beck, A. T., Freeman, A & Davis, D. D et al. (1995). Terapia cognitive de los
trastornos de personalidad. Barcelona: Paidós.
Bulik, C. M., Sullivan, P. F., Fear, J. L., & Pickering, A. (2000). Outcome of
anorexia nervosa: Eating attitudes, personality, and parental bonding. International
Journal of Eating Disorders, 28, 139-147.
Cafri, G., Yamamiya, Y., Brannick, M., & Thompson, J. K. (2005). The
influence of sociocultural factors on body image: A meta-analysis. Clinical
Psychology-Science and Practice, 12, 421-433.
Campo Arias, A., Diaz Martinez, L. A., & Barros Bermúdez, J. A. (2008).
Consistencia interna Del cuestionario autoadministrado de La entrevista clínica
estructurada para trastornos de eje II del DSMIV. Revista colombiana de
psiquiatría, 3, (37).
26
Carlat, D.J. & Camargo, C.A. (1991). Review of bulimia nervosa in males.
American Journal of Psychiatry, 148, 831-843.
Casullo, M.M. & Perez, M. (2003). Inventario para la evaluación de
conductas alimentarias (Cátedra TEORÍA Y TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN Y
DIAGNOSTICO I). Buenos Aires: UBA, Facultad de Psicología.
Cía, A.H. (2007). La ansiedad y sus trastornos: Manual diagnostico y
terapéutico. Buenos Aires: Polemos.
Chinchilla, A. (1995). Guía teórico-práctica de los trastornos de la conducta
alimentaria: Anorexia nerviosa y bulimia nerviosa. Barcelona: Masson.
De la Puente, M.L. & Gómez, M.A. (1998). Anorexia y bulimia. En: M.A.
Vallejo (dir.), Manual de terapia de conducta. (pp. 38-56) Madrid: Dykinson.
Díaz, M., Carrasco, J.L., Prieto, R. & Saiz, J. (1999). El papel de la
personalidad en los trastornos de la conducta alimentaria. Actas Españolas de
Psiquiatría, 27, 43-50.
Dowson, J.H. & Grounds, A.T. (1995). Personality disorders. Recognition
and clinical management. Cambridge: Cambridge University Press.
Du Gas, B.W. (1989). Tratado de Enfermería Práctica. México: McGraw
Hill-Interamericana.
Echeburúa, E. & Corral, P. (1999). Avances en el tratamiento, cognitivo-
conductual de los trastornos de personalidad. Análisis y Modificación de Conducta,
25, 585-614.
Echeburúa, E. & Marañón, I. (2001). Comorbilidad de las alteraciones de la
conducta alimentaria con los trastornos de personalidad. Psicología Conductual, 9,
513-525.
Fairburn, C. G., Norman, P. A., Welch, S. L., Oconnor, M. E., Doll, H. A., &
Peveler, R. C. (1995). A prospective-study of outcome in bulimia-nervosa and the
long-term effects of 3 psychological treatments. Archives of General Psychiatry, 52,
304-312.
27
Fletcher, B. C., Kupshik, G. A., Uprichard, S., Shah, S., & Nash, A. S. (2008).
Eating disorders and concurrent psychopathology: A reconceptualisation of clinical
need through rasch analysis. European Eating Disorders Review, 16, 191-198.
Gard, M., & Freeman, C. (1996). The dismantling of a myth: A review of
eating disorders and socioeconomic status. International Journal of Eating
Disorders, 20, 1-12.
Gargallo, M., Fernández-Aranda, F., & Raich, R. (2003). Bulimia y trastornos
de personalidad: Una revisión teórica de la literatura. International Journal of
Clinical and Health Psychology, 3, 335-349.
Grilo, C. M. (2006). Eating and weight disorders. New York: Psychology
Press.
Hanna, A. C., & Bond, M. J. (2006). Relationships between family conflict,
perceived maternal verbal messages, and daughters' disturbed eating
symptomatology. Appetite, 47, 205-211.
Herzog, D. B., Thomas, J. G., Kass, A. E., Eddy, K. T., Franko, D. L., &
Lowe, M. R. (2010). Weight suppression predicts weight change over 5 years in
bulimia nervosa. Psychiatry Research, 177, 330-334.
Hoek, H.W. (1993). Review of the epidemiological studies of eating
disorders. International Review of Psychiatry, 5, 61-74.
Jacobi, C., Hayward, C., de Zwaan, M., Kraemer, H. C., & Agras, W. S.
(2004). Coming to terms with risk factors for eating disorders: Application of risk
terminology and suggestions for a general taxonomy. Psychological Bulletin, 130,
19-65.
Kaplan, H.I., Sadock, B.J. & Grebb, J.A. (1996). Sinopsis de psiquiatría. (7ª
ed.) Madrid: Panamericana.
Kaye WH, Gwirtsman HE, Brewerton TD, George DT, Jimerson DC,
Wurtman RJ (1988). Bingeing behavior and plasma amino acids: a possible
involvement of brain serotonin in bulimia. Psychiatry, 23, 31-43.
28
Keery, H., Boutelle, K., van den Berg, P., & Thompson, J. K. (2005). The
impact of appearance-related teasing by family members. Journal of Adolescent
Health, 37, 120-127.
Kichler, J. C., & Crowther, J. H. (2001). The effects of maternal modeling and
negative familial communication on women's eating attitudes and body image.
Behavior Therapy, 32, 443-457.
Klump, K. L., Kaye, W. H., & Strober, M. (2001). The evolving genetic
foundations of eating disorders. Psychiatric Clinics of North America, 24, 215-225.
Kong, S., & Bernstein, K. (2009). Childhood trauma as a predictor of eating
psychopathology and its mediating variables in patients with eating disorders.
Journal of Clinical Nursing, 18, 1897-1907.
Krieg, J. C. (1991). Eating disorders as assessed by cranial computerized-
tomography. Fuel Homeostasis and the Nervous System, 291, 223-229.
Levine, M. P., Smolak, L., Moodey, A. F., Shuman, M. D., & Hessen, L. D.
(1994). Normative developmental challenges and dieting and eating disturbances in
middle school girls. International Journal of Eating Disorders, 15, 11-20.
Loranger, A.W. (1995). International Personality Disorder Examination
(IPDE). Ginebra: Organización Mundial de la Salud.
Losada, A. (2009). La relación entre el SASSI-síndrome de acomodación al
abuso sexual infantil y las patologías alimentarias. En M.T. Panzitta, Trastornos de
la conducta Alimentaria. Bulimias y Anorexias. (pp.56-68). España: Kristal
Lowe, M. R. (1993). The effects of dieting on eating behavior: A three-factor
model. Psychological Bulletin, 114, 100-121.
Matsunaga, H., Kaye, W.H., McConaha, C., Plotnicov, K., Pollice, C. & Rao,
R. (2000). Personality disorders among subjects recovered from eating disorders.
International Journal of Eating Disorders, 27, 353-357.
29
Matsunaga, H., Kiriike, N., Nagata, T. & Yamagami, S. (1998). Personality
disorders in patients with eating disorders in Japan. International Journal of Eating
Disorders, 23, 399-408.
Mazzeo, S. E., Mitchell, K. S., Bulik, C. M., Aggen, S. H., Kendler, K. S., &
Neale, M. C. (2010). A twin study of specific bulimia nervosa symptoms.
Psychological Medicine, 40, 1203-1213.
Medina, A. & Moreno, M.J. (1998). Los trastornos de la personalidad. Un
estudio médico-filosófico. Córdoba: Nanuk.
Millon, T. (1997). Millon Clinical Multiaxial Inventory-II (MCMI-II).
Minneapolis: National Computer Systems.
Montero, J. (2002). Epidemiología de la obesidad en siete países de América
Latina. Nutri Obes, 6(5), 325-330.
Nasser, M. (1988). Eating disorders-The cultural dimension. Social Psychiatry
and Psychiatric Epidemiology, 23, 184-187.
Nasser, M. (1994). Screening for abnormal eating attitudes in a population of
egyptian secondary-school girls. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology,
29, 25-30.
Nawaz, H. & Katz, D.L. (2001). American College of Preventive Medicine
Practice Policy Statement. Weight management counselling of overweight adults.
Am J Prev Med, 21, 73-78.
Organización Mundial de la Salud (OMS) (1992). CIE-10. Décima revisión de
la Clasificación Internacional de las Enfermedades. Trastornos mentales y del
comportamiento. Descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico. Madrid:
Meditor.
Perpiñá, C. & Borra, C. (2010). Body-esteem and teasing in female binge-
eaters: developing a negative body image. Psicología Conductual, 18, 91-104.
30
Piran, N., Lerner, P., Garfinkel, P.E., Kennedy, S.H. & Brouilette, C. (1988).
Personality disorders in anorexia patients. International Journal of Eating
Disorders, 5, 589-599.
Polivy, J. & Herman, C.P. (2002). Causes of eating disorders. Annual Review
of Psychology, 53, 187-213.
Poulisis J. (2011). Los nuevos trastornos alimentarios. Buenos Aires: Paidós.
Preti, A., Usai, A., Miotto, P., Petretto, D. R., & Masala, C. (2008). Eating
disorders among professional fashion models. Psychiatry Research, 159, 86-94.
Raich, M. R. (2011). Anorexia, bulimia y otros trastornos alimentarios.
Madrid:Pirámide.
Ravaldia, C., Vannacci, A., Zucchi, T., Mannucci, E., Cabras, P. L., Boldrini,
M., et al. (2003). Eating disorders and body image disturbances among ballet
dancers, gymnasium users and body builders. Psychopathology, 36, 247-254.
Roncero Sanchis, M. (2011). Los trastornos de la conducta alimentaria y el
espectro obsesivo-compulsivo: intrusiones mentales, egodistonía y creencias. Tesis
de doctorado. Valencia: Fac. de Psicología de la Universidad de Valencia.
Santellán, M. L. (2009). Cultura de la Delgadez, Adolescencia Femenina y
Prevención Primaria de los Trastornos de la Alimentación. En M.T Panzitta,
Trastornos de la conducta Alimentaria. Bulimias y Anorexias. (pp.141-156).
España: kristal.
Sarason, I.G. & Sarason, B.R. (1996) Psicología anormal. México: Prentice-
Hall.
Selzer, R., Hibbert, M., Patton, G., & Bowes, G. (1996). Dieting as a risk
factor for the development of eating disorder in adolescent girls. Journal of
Adolescent Health, 18, 114-114.
Slof, R., Mazzeo, S., & Bulik, C. (2003). Characteristics of women with
persistent thinness. Obesity Research, 11, 971-977.
31
Soh, N. L., Touyz, S. W., & Surgenor, L. J. (2006). Eating and body image
disturbances across cultures: A review. European Eating Disorders Review, 14, 54-
65.
Spindler, A., & Milos, G. (2007). Links between eating disorder symptom
severity and psychiatric comorbidity. Eating Behaviors, 8, 364-373.
Spitzer, R.L., Williams, J.B. & Gibbon, M. (1987). The Structured Clinical
Interview for DSM-III-R Personality Disorders. New York: Biometric Research,
New York State Psychiatric Institute.
Steinhausen, H. C. (2002). The outcome of anorexia nervosa in the 20th
century. American Journal of Psychiatry, 159, 1284-1293.
Steinhausen, H. C., & Weber, S. (2009). The outcome of bulimia nervosa:
Findings from one-quarter century of research. American Journal of Psychiatry,
166, 1331-1341.
Tchanturia, K., Morris, R. G., Anderluh, M. B., Collier, D. A., Nikolaou, V.,
& Treasure, J. (2004). Set shifting in anorexia nervosa: An examination before and
after weight gain, in full recovery and relationship to childhood and adult OCPD
traits. Journal of Psychiatric Research, 38, 545-552.
Toro, J. (1988) Factores socioculturales en los trastornos de la ingesta.
Anuario de Psicología; 38, 25-47.
Toro, J. (1996) El cuerpo como delito. Anorexia, bulimia, cultura y sociedad.
Barcelona: Ariel.
Vázquez, C., Ring, J. & Avia, M.D. (1990) Trastornos de la personalidad. En
F. Fuentenebro & C. Vázquez (dirs.) Psicología Médica, Psicopatología y
Psiquiatría. (pp. 68-93) Madrid: Interamericana-McGraw Hill.
Wade, T. D., Tiggemann, M., Bulik, C. M., Fairburn, C. G., Wray, N. R., &
Martin, N. G. (2008). Shared temperament risk factors for anorexia nervosa: A twin
study. Psychosomatic Medicine, 70, 239-244.
32
Williamson, D. A., Martin, C. K., & Stewart, T. (2004). Psychological aspects
of eating disorders. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology, 18, 1073-
1088.
Zipfel, S., Löwe, B., Reas, D. L., Deter, H., & Herzog, W. (2000). Long-term
prognosis in anorexia nervosa: Lessons from a 21-year follow-up study. The Lancet,
355, 721-722.