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ATENEODIABETES GESTACIONAL19 de mayo de 2015
Dra. Luciana BonfriscoDra. Sofía Saccone
Asistente Dra. Rosa FinozziProf. Agda. Dra. Beatriz Mendoza
33 años. Ama de casa. Procedente de Montevideo. Vive con esposo e hijos. Secundaria incompleta.
MC: control Diabetes Gestacional
AF: madre con DM2, obesidad, HTA, hipotiroidismo.
AP: tabaquista 20 cigarrillos/día, dislipemia, obesidad.
AGO: menarca 12 años, CR 4/28. IRS a los 14 años. No ETS.
3 GESTAS: -1 AE de13 sem EG (01/2014) con rutinas del primer trimestre que evidenciaba glicemia ayuno = 96 mg/dl. DG.
-2 CST última 2007, no DG, no macrosómicos, no EHE.
EA: Derivada a policlínica de Diabetes y embarazo 16/12/2014
por PTOG alterada
Cursando 4 gesta, embarazo deseado, no planificado.
9 semanas de edad gestacional:-Eco precoz (28/11/2014) de 6 semanas. FUM acorde 12/10/2014.
Niega: -internaciones-genitorragia, hidrorrea, flujo genital.-SUB, dolor abdominal.
Examen físico: 9 sem. EGTalla 1.49 cm , Peso 79.9, IMC 35.9 - Obesidad* Aumento de peso durante las 9 sem EG: 900 gr.
PyM: normocoloreadas, no acantosis nigricans. Cuello: no se ve ni palpa tiroides. CV: PA 110/60, RR 70 CPM RBG s/soplos. Polo gineco-obstetrico: s/p.
PTOG 5/12/2014 = 7 sem de EG (solicitada por ginecólogo en la primera consulta):
Glicemia basal: 94 mg/dl Glicemia 2 hs pos carga: 77 mg/dl.
►Se realiza diagnostico de DG
CONDUCTA:
Valoración por nutricionista (presente en la consulta). Indica plan de alimentación con:
2000 Kcal/día. 250 gr. de hidratos de carbono fraccionados en 4 comidas mas dos o tres colaciones diarias.
Automonitoreo con glucemia capilar 2 a 3 veces por día pre comida o 1 hora postprandial.
Se solicita: HbA1c, glicemia, TSH. Vitamina D Pase a odontólogo y policlínica de cese de
tabaquismo. Control en 1 semana.
Controles:20/1/15
27/1/15
10/2/15
10/3/15
24/3/15
21/4/15
5/5/15
EG 14 15 17 20 23 26 28
Peso 80 80.150 80.900 81.000 82.600 84.450 85.500
PA 110/70 120/70 130/80 130/70 110/60 100/60 100/60
Glicemia 105
HbA1c 5.6 5.1
TSH 2.83
VD 13 22
Percentil Perímetro abd
75-90
Urocultivo
- +
VD 5000 U/día x10. Luego 2000 U/día
VD 2500 U/día ATB
Automonitoreo
Pre D Post D Pre A Post A Pre C Post C
21/1 81 61 65
24/1 66 67 68
26/1 62 83 76
28/1 66 85 97
30/1 67 76 64
1/2 69 74 67
3/2 71 61 98
6/2 69 62
9/2 59 78
12/2 72 65 87
15/2 75 67
16/2 64 70
OBJETIVOS :Glicemia en ayuno: 70-90 mg/dlGlicemia 1 hora post prandial: 90-140 mg/dlGlicemia 2 horas post prandial: 70-120 mg/dlGlucemia fuera de objetivo. Bajas
Automonitoreo:
Pre D Post D Pre A Post A Pre C Post C
18/2 76 95
19/2 81 105
20/2 70 80
21/2 75 76
22/2 70 85
23/2 76 74
24/2 68 66
25/2 71 77
26/2 74 86
27/2 66 63
28/2 70 55
Pre D Post D Pre A Post A Pre C Post C
1/3 102 74
2/3 73 86
3/3 72 85
4/3 62 73
5/3 81 83
12/3 73
18/3 87 70
19/3 61
20/3 73 107
21/3 84 81
24/3 65 91
26/3 93 115
29/3 74 94
31/3 73 63
Pre D Post D Pre A Post A Pre C Post C
1/4 87 93
4/4 71 80
9/4 84 67
12/4 70 60
16/4 72 87
19/4 77 104
23/4 61 106
26/4 75 97
29/4 81 83
1/05 80 96
3/05 95 85
5/5 108 92
1ª consulta Dic.(EG 9 semanas)
GA: 94mg/dl
Automonitoreos Marzo(EG 20-23)
Hipoglicemias pre y post prandiales
AutomonitoreoAbril- Mayo(EG 24-28)
Hiperglicemia pre prandiales
En suma:33 años4º gesta 28 semanasFR DG:
AF madre con DM AP DG embarazo previo AP pobre historia obstétrica Dislipemia IMC pre gestacional ≥ 27
DG en tratamiento con dieta
↓ preeclampsia, macrosomia y distocia de hombro.
Desventaja para el sistema de salud:
-↑ nº de consultas.
Importancia del diagnóstico y tratamiento precoz y
apropiado de DMG minimiza la morbididad materna y
neonatal.
Up to date abril 2015
Epidemiología
DMG Prevalencia 1- 14% ( 5%)
Si seguimos criterios de el IADPSG se duplica o triplica el diagnostico DMG. Prevalencia 18%.
Saturación sistema sanitario
Diabetes care 2011. Patterns of glicemia in normal pregnancy
Up to date abril 2015
Objetivo: identificar resultados adversos maternos y neonatales asociados a hiperglicemia materna, con valores de glicemia menores a los utilizados para catalogar a DMG.
Población: -25.505 mujeres embarazadas entre 24 y 32 semanas d gestación-captadas en 15 centros asistenciales de nueve países-julio 2000 a abril 2006. -Se les realiza PTOG con 75 gramos.
VARIABLES Primarias
o Peso al nacer para la EG ˃percentil 90 (> 4 kg)
o Primer parto por cesárea
o Hipoglucemia neonatal
o Péptido C en la sangre del cordón umbilical ˃percentil 90 (hiperinsulinemia).
Secundariaso Parto pre término 37 s
EGo Necesidad de cuidados
intensivos neonataleso Hiperbilirrubinemia ► Se correlacionan principalmente con glicemias postprandiales (pp).
o Preeclampsiao Distocia de hombro► Se correlacionan con glicemias basales y pp.
Glicemia Basal
HGT 1 hora PP 2 horas PP
1 ˂75 105 90
2 75-79 106-132 91-108
3 80-84 133-155 109-125
4 85-89 156-171 126-139
5 90-94 172-193 140-157
6 95-99 194-211 158-177
7 ˃100 212 ˃178
► Asociación contínua entre niveles de glucosa maternos y eventos adversos buscados.
Principal objetivo del diagnóstico y del tratamiento de la DG
-prevención de la morbilidad perinatal Nuevos criterios para el diagnóstico y la
clasificación de la hiperglucemia en el embarazo:
1 valor de glucosa plasmática en ayunas ≥ 92 mg/dl
1 valor de glucemia plasmática -1hs postcarga de PTOG ≥ 180 mg/dl -2hs postcarga de PTOG ≥ 153 mg/dl
WHO-IADPSG ____ HAPO
1era consulta→ Glicemia de ayunasValoración de FR
Glicemia ≥ 126 mg/dl
Diabetes Manifiesta
Glicemia ≥ 92 mg/dl
Diabetes Gestacional
Glicemia ˂ 92 mg / dl
2hs PTOGӿ
24- 28 semӿ ӿ
≥153 mg/ dl
Diabetes Gestacional
˂ 153mg / dl
Si FR: Repito PTOG a las 31- 33 sem
Si no FR; Descarto
DMGӿӿӿ
ӿ Valor a 1 hora ≥ 180 mg/dlӿӿ Si FR solicitar PTOG en la primera consultaӿӿӿ Glicemia ayuno 3er trimestre
Otro criterio: Glicemia al azar ≥ 200mg/dl mas síntomas o PTOG a las 2hs ≥ 200 mg/dl
Guía en salud sexual y reproductiva MSP Uruguay 2014IADPSG
Control y seguimiento maternoMETAS
Glicemia ayuno : 70 - 95 mg/dl * 70-90 mg/dl
Glicemia 1 hora post prandialӿ : 90 – 140 mg/dl
Glicemia 2 horas post prandial : 70 – 120 mg/dl
Cetonuria negativa ante glicemia elevada > 160 mg/dl ó descenso de peso
HbA1c ˂ 6 %ӿ Mejor indicador de resultados del RN – Macrosomía
Up to date abril 2015ALAD
Ganancia de Peso adecuada
IMC al inicio del embarazo
Kg a aumentar
˂ 18,5 12, 5 - 18
18,5 – 24,9 11,5 - 16
25 – 29,9 7 – 11,5
≥ 30 6 - 7
• Ritmo de ganancia: 1er Trimestre 2- 3 kg, a partir de 2do trimestre ˂ de 400 gr./sem. Si > 400 gr/sem a partir 2º trimestre → descartar patología asociada.• No se recomienda descenso de peso independientemente del IMC previo.•Excesiva ganancia de peso aumenta el riesgo de GEG, pre término y CST.•Ganancia de peso sub optima aumenta el riesgo de PEG
Up to date abril 2015
AUTOMONITOREO → INDIVIDUALIZADO
Tto solo Higiénico Dietético:-4 veces/día alternando pre y
postprandiales (1 hora). -Si buen control ↓ HGT.* Glucemia 92-100 –3 v/ semana alternando pre y pp
Tto con insulina:3 – 6 veces/ día alternando pre y pp
Up to date abril 2015
SEGUIMIENTO CLINICO Y PC
Frecuencia Controles:- Si tto higiénico dietético: Cada 15 días
- Si tto con Insulina: Al inicio 3- 7 días, luego cada 15 días según evolución. Próximo a termino cada 7 días.
En cada consulta consignar:
PA Altura Uterina Edemas
Peso FCF Varices MMII
Auto monitoreo Movimientos fetales
Paraclínica:
- HbAIC Mensual- Urocultivo-Perfil lipídico-Cetonuria si glicemia ˃ 180
Plan de alimentaciónTerapia nutricional individualizada, guiada por
nutricionistaMetas:
NormoglucemiaPrevenir cetosisAdecuada ganancia de peso según IMC
IMC Kcal / Kg / día
Normal 30
Sobrepeso 22-25
Obesidad 12-14
Enflaquecida 40
Promedio 1800-2500 Kcal/día.Carbohidratos ˂ del 40% del total de Kcal.Ajustar según automonitoreo, apetito y ganancia de peso.
Up to date abril 2015
• Ejercicio
Aeróbico moderado 30 minutos o mas diarios. Especialmente de MMSS.
Mejora control glicemico: aumenta sensibilidad a la insulina.
Contraindicado: si desencadena CUD embarazo múltiple, durante hipo/ hiperglicemia con cetosis, AP de IAM o arritmia, EHE.
Up to date abril 2015
Fármacos
INSULINA→ Tto aconsejado y mas efectivo
Indicación:Luego de 1 o 2 semanas de tto nutricional
estricto, 2 o + valores se encuentren por encima de
objetivos.Valores muy elevados desde el inicio.Evidencia de hiperinsulinemia fetal (circunferencia abdominal ˃ P75 en el 3er trimestre).
Tipos de Insulina:Humanas: NPH, CristalinaAnálogos lentos: Detemir (levemir)Análogos rápidos: Aspártica (novorapid), Lispro
(humalog)
Up to date abril 2015
VENTAJAS ANALOGOS vs HUMANASMenos hipoglicemiasMejor control glicémico postprandialAdministración post comida (imp. en
hiperémesis gravídica)
Dosis Insulina → Individualizado
Comenzar con 0,2 U/ kg peso actual / día BTLuego se adecua la dosis y el momento de
aplicación según necesidades de cada paciente
EG (semanas) Dosis de Insulina (U/Kg/día)
˂ 12 0.7
13-26 0.8
27-36 0.9
37-40 1.0
ADOMetformina
Cruza placenta. No teratogénesis demostrada
Categoría B (FDA)Elevada tasa de fracasos (50%).
Necesidad de asociar Insulina.Dosis: 1000- 2550 mg/ día
Indicaciones:DMG con IR severa ( SOP, acantosis nigricans, sd. metabólico)
SOP no diabéticas tratadas con metformina que se embarazan
SOP no diabéticas con antec de abortos espontáneos a repetición
POST PARTOMayoría normaliza glicemia ► NO REQUIERE
INSULINARECLASIFICACION:
A las 6 a 12 semanas postparto
PTOG 75 gramos
Utilizando criterios estándar de diagnostico DM
Riesgo de DM : -pre DM 20%. -DM, asociado a IMC materno, si IMC˃30=50.75%, normo peso=25%, a 5 años. -Monitoreo ulterior MINIMO CADA 3 AÑOS.
Riesgo de DMG en embarazos posteriores : -33-66% asociado al IMCProgramar embarazos ulteriores.
LACTANCIA
Incentivar PDE
Puede utilizarse Insulina (atraviesa leche materna)
Puede utilizarse Metformina (Cat B)
No puede utilizarse Glibenclamida (Cat C)