Introducción al uso de antibióticos en UCI

Dra Mónica EmmerichJefe de Terapia Intensiva. Sanatorio Güemes

Conceptos generales

• ATB: no es antipirético!!!!.• Tratamiento empírico inicial apropiado: afecta la

evolución del paciente séptico.• Terapia combinada: mejor estrategia para sepsis

grave.• Desescalamiento: con patógeno aislado. Monoterapia.

Salvo en neutropénicos o sepsis abdominal• No usar siempre el mismo “ combo” de ATB: favorece

resistencias.• Usar datos específicos de cada centro para guiar

tratamiento .• Retirar CVC en pacientes con infección relacionada al

CVC debida a Staphylococcus aureus.

Conceptos generales

Infección severa, intrahospitalaria, debe ser tratada con terapia combinada, que incluya un aminoglucósido.Uso inadecuado de ATB conduce a bacterias multirresistentes.Realizar todos los esfuerzos para reducir el uso de ATB.

En infección adquirida en el Hospital: régimen amplio. Desescalar o suspender con los resultados de los cultivos. Total-micina.

Duración de tratamiento antibiótico guiada por biomarcadores : procalcitonina.

Inicio precoz de ATB:Factor pronóstico

importante

Uso excesivo de ATB:Resistencia bacteriana

Duración del tratamiento:

Factor modificable

Duración de tratamiento antibiótico guiada por biomarcadores : procalcitonina.

Procalcitonina: refleja infección en curso o resolución.Los niveles seriados permiten descontinuar ATB 2-4 días antes de lo que dicen guías.PCT: ADYUVANTE PARA GUIAR DIAGNÓSTICO Y MONITOREAR PCT: ADYUVANTE PARA GUIAR DIAGNÓSTICO Y MONITOREAR RESPUESTA.RESPUESTA.

Antibióticos de elección para infecciones específicas en UCI

Infección ATB

Neutropenia febril Ceftazidima, cefepime, Imipenem, meropenem,Doripenem, Piperacilina-tazobactam. Vancomicina

Shock séptico ( sin foco) Imipenem, meropenem,Doripenem, Piperacilina-tazobactam, cefepime. Mas: vancomicina, aminoglucósido.

Infección asociada a CVC Vancomicina, caspofungina ( si recibe NPT)Más: cobertura BGN si CVC femoral o inmunocomprometido

Infección ATB

Sepsis abdominalModerada a grave

Ampicilina sulbactam, piperacilina-tazobactam, Ertapenem, moxifloxacina, tigecilina.

Enfermedad grave Imipenem, meropenem, doripenem.Ampicilina+metronidazol+ciprofloxacina.

Peritonitis bacteriana espontánea

Ceftriaxona/cefotaximaPiperacilina/tazobactamAmpicilina/sulbactamErtapenemFluoroquinolona

Antibióticos de elección para infecciones específicas en UCI

Infección ATB

Colangitis Piperacilina/tazobactamAmpicilina/sulbactamErtapenem.Meropenem

Urosepsis no complicada Quinolona. Ceftriaxona. Cefotaxima.Ampicilina /sulbactam.Ertapenem

Urosepsis complicada ( obstrucción, sondas)

Piperacilina/tazobactamImipenemDoripenemMeropenem

Antibióticos de elección para infecciones específicas en UCI

Antibióticos de elección para infecciones específicas en UCI

Infección ATB

EPOC reagudizada Azitromicina/clariromicinaLevofloxacina/moxifloxacina

Fascitis necrotizante Penicilina y Clindamicina.Mero o imipenem.Vancomicina si SAM

ATB de elección para patógenos específicos

Pseudomona aeruginosa:

Rápido desarrollo de resistencia a todos los ATB.Terapia combinada: también genera resistencia.Rapida resistencia a quinolonas: no usar como primera línea.Aminoglucósidos: terapia de segunda línea.

Cefalosporina antipseudomonas: cefepime o ceftazidima.Carbapenem: imi, mero, dori.Colistin en Pseudomona multirresistente

ATB de elección para patógenos específicos

Acinetobacter spp.

Resistencia natural a muchos ATB.

Carbapenem.Ampicilina/sulbactam.Polimixina.

ATB de elección para patógenos específicos

Enterobacteriaceae productora de betalactamasa de espectro extendido:

Evitar cefalosporinas de tercera y cuarta generación.Carbapenem de elección.

Stenotrophomonas maltophilia:Trimetroprim-sulfametoxazol.

Enterococcus faecalis:

Vancomicina.Linezolid

ATB de elección para patógenos específicos

Staphylococcus aureus meticilino resistente. SAMR:CIM del SAMR contra vancomicina: en aumento.Vancomicina: molécula grande, mala penetración en tejidos.Creciente falla en tratamiento con vancomicina.Linezolid puede ser tratamiento de elcción.

SAMR adquirido en la comunidad:Trimetoprim-sulfaDoxiciclina.Vancomicina.Linezolid

ATB de elección para patógenos específicos

Staphylococcus aureus:

Oxacilina/nafcilina.Cefazolina.

Staphylococcus epidermidis:

Vancomicina

Vancomicina:

Linezolid parece tener mejores reultados.Si se usa vanco: determinar CIM.

Dosis habituales

ATB DOSIS ATB DOSIS

Cefepima 1/2gr c/8-12 hs Ceftazidima 2 gr c/8hs

Imipenem 500 c/61 gr c/8 hs

Meropenem 1grc/8

Doripenem 500 c/8hs Piper-tazo 4,5 c/6hs

Gentamicina 7 mg/kg/dia Tobramicina 7 mg/kg/dia

Amikacina 20 mg/kg/dia Levofloxacina 750 c/24 hs

Ciprofloxacina 400 mg c/8 Moxifloxacina 400 mg c/24

Vancomicina 15 mg/kg/12 hs

Linezolid 600 mg c/12 hs

Infección del torrente sanguíneo asociada al CVC

Tipos de CVC.

•CVC no tunelizados.•CVC tunelizados•Catéteres centrales de inserción periférica.•Líneas arteriales.•Catéteres para hemodiálisis no tunelizados•Catéteres centrales para hemodiálisis tunelizados•Puertos subcutáneos

Mayor foco de infección en la UCI.Incidencia: 1-5 por 1000 dias/cvc

Factores de riesgo:

Tiempo de permanencia.Sitio .Número de lúmenes.Numero de llaves de paso.Transfusiones.NPT.Obesidad.

Gérmenes más comunes:

•Estafilococos coagulasa negativos: 40 %•Estafilococos aureus•Enterococo.•Candidas.•Bacilos aerobios Gram negativos

• Diagnóstico: difícil.• Examinar diariamente el sitio de punción.• Paciente con fiebre y CVC: hemocultivos .• Si no hay otro foco: retirar CVC y cultivar.• Iniciar ATB empíricos.• Si se cambió bajo guía: retirar el nuevo.• HC de control: si siguen positivos: estudiar,

descartar trombosis séptica, endocarditis.• Si la fiebre disminuye luego de retirado CVC:

bacteriemia intermitente, no ATB.

• Es válido el retro cultivo del CVC comparando con HC .

Manejo

Sospecha de Infección CVC

Retirar CVC.CultivarATB empírico

Bacteriemia complicada?.Trombosis sépticaEndocarditisOsteomielitisSiembra metastásica

Buena respuesta? No tiene dispositivos ni enf valvular?

ATB 10-14 días

SINO

Terapia de bloqueo ATB

Catéteres tunelizados: lumen del CVC se llena con ATB.La infección en general proviene del conector.Tasa de respuesta del 80%.

Medidas de prevención

• Campos completos. Precauciones estériles.• Limpieza de piel con clorhexidina.• Enfermera de UCI para observación y

asistencia.

• Apósitos adhesivos limpios.• Limitar extracciones de sangre.• Retirar cuando no es necesario.• Evitar femoral.• Los CVC colocados en la emergencia se

deben reemplazar tan pronto como sea posible.

• Limpiar conectores con clorhexidina antes de colocarlos.

Catéteres impregnados de ATB: cuándo?

•Incidencia de infección > 3 por 1000 días de CVC.•Pacientes con accesos venosos limitados y una historia de infecciones asociadas al CVC recurrentes.•Pacientes de alto riesgo: prótesis valvulares, dispositivos endovasculares.