Post on 29-Sep-2018
Aspectos Generales
del Embarazo Saludable
Control del embarazo y
su relación con ECNT
del binomio madre-hijo.
Dr. Alvaro illarramendi
EL FETO COMO PACIENTE
ULTIMAS DECADAS DEL SIGLO XX
• Latidos Cardiacos
• Ascensos y Descensos
• Respiración
• Movimientos deglutorios
• Orina
• Períodos de sueño y vigilia
• Períodos de salud y enfermedad
EL FETO COMO PACIENTE
QUIEN ES EL MEDICO DEL FETO
• Obstetra
• Anestesista
• Cardiólogo Fetal
• Cirujano Fetal
• Endocrinólogo Fetal
• Neonatólogo
• Genetista
• Ecografista Obstétrico
CAMBIOS EN EL EMBARAZO DE MADRE Y BEBE MES A MES
- Sensación de cansancio
- Formación del tubo neuronal
siendo necesitario aporte extra
B12 y ác. Fólico.
- Deseo frecuente de orinar.
- Puede producirse sangrado
durante la implantación del
cigoto.
- El útero comienza a aumentar
detamaño y acumular sangre.
- Comienza a formarse la
placenta y el cordón umbilical.
Cambios en la Madre
El día 25 el corazón empieza a latir (60
veces/min.)
Empiezan a formarse:
- El tubo neural
- Las extremidades
- El tubo digestivo
- Los pulmones
- Los riñones
- El hígado
Cambios en el hijo
Mes 1 Mes 2 Mes 3 Mes 4 Mes 5 Mes 6 Mes 7 Mes 8 Mes 9
CAMBIOS EN EL EMBARAZO DE MADRE Y BEBE MES A MES
- Disminución del apetito, ardores
y estreñimiento.
- Siguen las náuseas
- Tirantez y aumento de la
sensibilidad en el pecho.
- La cadera comienza a
ensancharse (molestias en la
zona).
- Cordón umbilical totalmente
formado.
- Piernas y pies hinchados
(retención de líquidos).
Cambios en la Madre
- Se cierra el tubo neural.
- Se forman boca, lengua, orejas,
nariz, párpados, muñecas, dedos,
aparato nervioso y muscular.
- Se desarrolla el estómago, vejiga
y recto.
- Aparece una protuberancia dará
lugar al pene y clítoris, detrás
aparecen pliegues que darán
lugar a la uretra. El glande y
labios menores.
Cambios en el hijo
Mes 2 Mes 1 Mes 3 Mes 4 Mes 5 Mes 6 Mes 7 Mes 8 Mes 9
CAMBIOS EN EL EMBARAZO DE MADRE Y BEBE MES A MES
- Mes con mayor peligro de
aborto.
- Aparecen antojos y aversiones a
olores y comidas.
- Cesan náuseas.
- Se toleran mejor los alimentos.
- Cambios bruscos de humor.
- Las encías se inflaman.
- Aumenta la glándula tiroídea, la
base del cuello puede engrosar.
- Aumenta el volumen de sangre.
- Aparecen manchas en la cara,
abdomen y labios mayores de
color marrón oscuro.
- Se cierra el tubo neural.
- Se forman boca, lengua, orejas,
nariz, párpados, muñecas, dedos,
aparato nervioso y muscular.
- Se desarrolla el estómago, vejiga
y recto.
- Aparece una protuberancia dará
lugar al pene y clítoris, detrás
aparecen pliegues que darán
lugar a la uretra. El glande y
labios menores.
Mes 3 Mes 1 Mes 2 Mes 4 Mes 5 Mes 6 Mes 7 Mes 8 Mes 9
Cambios en la Madre Cambios en el hijo
CONTROL PRENATAL
• Conjunto de Acciones Médicas y Asistenciales que
se concretan en visitas programadas con el equipo
de salud, a fin de controlar la evolución del
embarazo y obtener adecuada preparación para el
nacimiento y crianza del Recién Nacido. Finalidad:
disminuir los riesgos de este proceso fisiológico
CONTROL PRENATAL OBJETIVOS
• Brindar contenidos educativospara la salud de la madre, la familia y el recién nacido
• Vigilar el crecimiento y la vitalidad fetal
• Aliviar molestias y síntomas menores del embarazo
• Preparar a la embarazada para el nacimiento y la crianza del recién nacido
• Prevenir, diagnosticar y tratar las complicaciones del embarazo
• Detectar alteraciones de la salud materna y fetal
CONTROL PRENATAL CARACTERISTICAS
PRECOZ
Debe iniciarse en 1er. Trimestre del embarazo, para
establecer sin dudas la edad gestacional. Posibilitar las
acciones de Prevención y Promoción de salud y
detectar factores de riesgo
CONTROL PRENATAL CARACTERISTICAS
PERIODICO
Para favorecer el seguimiento de la salud materna y
fetal. Permitirá efectuar acciones en Promoción de
salud y educación al nacimiento.
Favorecerá Identificación de factores de riesgo y
seguimiento de los problemas de salud identificados y
el efecto de los tratamientos en la progresión del
CONTROL PRENATAL CARACTERISTICAS
COMPLETO
Las Consultas Prenatales deben ser Completas en
contenido de evaluación del estado general de la
mujer, de la evolución del embarazo y de los Controles
e intervenciones requeridas según la edad gestacional
PERIODICIDAD DE LOS CONTROLES
MENSUAL HASTA LAS 32 SEMANAS
QUINCENAL HASTA LAS 36 SEMANAS
SEMANAL HASTA EL NACIMIENTO
CONTROL PRENATAL
CONSULTA PRENATAL 1ER TRIMESTRE
ACCIONES
-Confirmación clínica y de laboratorio de embarazo
-Realizar HC perinatal y abrir carnet obstétrico
-Efectuar la exploración obstétrica
-Valorar riesgo obstétrico
-Solicitar exámenes complementarios de rutina
-Solicitar consultas con odontólogo y nutricionista
Realizarla antes de las 12 semanas
INTERVENCIONES - Suplementar con hierro elemental y ácido fólico - Ajustar dosis de medicaciones crónicas que deba tomar - Enseñar a la mujer acerca de la alimentación - Hidratación - Actividad física - Actividad sexual
CONTROL PRENATAL 1ER TRIMESTRE
COMPLETA
Cereales, y tubérculos. Frutas y verduras. Productos de
origen animal y leguminosas
VARIADA
Deberá incluir diferentes alimentos de cada grupo para
que no sea monótona
EQUILIBRADA
Los diferentes nutrientes en proporciones necesarias
CONTROL PRENATAL ALIMENTACIÓN
INOCUA
No implique riesgos para la salud, higiénica y sin patógenos
SUFICIENTE
Aportando cantidad de energía y nutrientes de acuerdo a necesidades
ADECUADA
Adecuarse a los gustos personales, su cultura y necesidades específicas
CONTROL PRENATAL 1ER TRIMESTRE
El 3% de los embarazos terminan en parto
con defecto GENETICO o CONGENITO
• Causas cromosómicas
• Eliminación de genes contiguos
• Trastornos del gen único
• Exposición a teratógenos
• Desequilibrios metabólicos maternos
• Infecciones
• Radiaciones
PATOLOGIAS ASOCIADAS A DEFECTOS GENETICOS O CONGENITOS
• Esterilidad
• Abortos
• Obito fetal
• Muerte neonatal
ASESORIA GENETICA
• Para comprender los hechos Diagnostico
Pronostico
Tratamiento
• Entender el papel de la genética en el trastorno y riesgo de recurrencia
• Conocer las opciones de reproducción
• Curso de acción apropiado
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
PRENATALES NO INVASIVAS
• 1972 Alfa feto proteina. Aumenta en LA de fetos anencefalos
• 1974 1ª publicaciones informan de aumento en sangre
materna
• 1980 Se publica disminución de Alfa feto proteina en S. de
Down
• Otros marcadores: Estriol no conjugado
Gonadotropina coriónica
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
PRENATALES NO INVASIVAS
• BHCG libre
• PAPPA
• Translucencia Nucal
• Edad Materna
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
PRENATALES INVASIVAS
• AMNIOCENTESIS. (Valenti, Lancet 1968)
Se hace a las 16 semanas de embarazo
Cariotipo. Cultivo demora 15 días
Indice de pérdida de embarazo 0,2 %
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
PRENATALES INVASIVAS • PUNCION DE VELLOSIDADES CORIONICAS
1er. Informe se publicó en China en 1975
Transcervical o transabdominal
Se hace a las 9 semanas de embarazo
Vellosidades formadas -Sincitiofroblasto
- Citotrofoblasto
- Nucleo mesenquima
• INCIDENCIA PERDIDA FETAL 0,2%
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
PRENATALES INVASIVAS CORDOCENTESIS
Diagnostico de Enfermedades Hematologicas
- Talasemias
- Anemias
- Mosaicismos
- Transfusiones
Indice de Pérdida de Embarazo 1 – 2 %
Complicación Hemorragia
CAMBIOS EN EL EMBARAZO DE MADRE Y BEBE MES A MES
- Disminuyen las náuseas y los
vómitos.
- Aumentan ardores y
estreñimiento.
- El útero y el pecho siguen en
aumento.
- La placenta completa su
formación.
- Se comienza a disfrutar del
embarazo.
- El cordón umbilical sigue
creciendo.
- Comienza a formarse el pelo.
- Piel rosada y transparente.
- Rasgos faciales más definidos.
- Se mueve libremente.
- Oye la voz de la madre.
- Al final de este mes pesa 170 gr y
mide de 15 a 18 cm.
Mes 4 Mes 1 Mes 2 Mes 3 Mes 5 Mes 6 Mes 7 Mes 8 Mes 9
Cambios en la Madre Cambios en el hijo
CAMBIOS EN EL EMBARAZO DE MADRE Y BEBE MES A MES
Mes 5 Mes 1 Mes 2 Mes 3 Mes 4 Mes 6 Mes 7 Mes 8 Mes 9
Cambios en la Madre Cambios en el hijo
- Utero y mamas siguen
creciendo.
- Picazón y estrías debido al
estiramiento de la piel.
- La línea que une el pubis con el
ombligo se torna a color oscuro.
- Sensación de pesadez en las
piernas por la retención de
líquidos.
- Se empiezan a sentir los
movimientos del feto (está
activo).
- El cuerpo se recubre del vérnix
caseoso.
- Rápido crecimiento del feto.
- La sangre comienza a formarse
en la médula ósea.
- El tejido adiposo comienza a
producir calor.
- En las mujeres se forma el útero.
- En los varones bajan los
testículos.
- Al final de este mes pesa 450 gr y
mide 20 cm.
CAMBIOS EN EL EMBARAZO DE MADRE Y BEBE MES A MES
Mes 6 Mes 1 Mes 2 Mes 3 Mes 4 Mes 5 Mes 7 Mes 8 Mes 9
Cambios en la Madre Cambios en el hijo
- El útero sigue creciendo.
- Aumentan los ardores.
- Comienza la dificultad para
respirar.
- El útero empieza a contraerse y
relajarse pueden sentirse
pinchazos leves.
- La espalda comienza a
resentirse por el peso.
- Aumenta de peso, comienza a
acumular grasa.
- La piel está arrugada.
- Se sepaeran los dedos de manos
y los ojos.
- Las cejas se diferencian.
- El aparato respiratorio y el
sistema nervioso siguen su
evolución.
- Al final de este mes pesa 820 gr y
mide 30 cm.
IMAGEN ECOGRAFICA 10 o mas folículos de 2 a 9 mm. y/o vol. Ovárico mayor de 10
ml.
CLINICA O PARACLINICA DE HIPERANDROGENEMIA Acné, alopecía, hirsutismo, aumento Testosterona,SDHEA, Androstenediona
OLIGO-ANOVULACION Relación LH/FSH mayor de 2
CONSENSO DE ROTTERDAM 2003
NO SE INCLUYEN CON CRITERIO DIAGNOSTICO PERO SE ASOCIAN CON FRECUENCIA
- Obesidad
- Insulino Resistencia
- Aumento Glicemia basal o post carga
- Aumento Insulina basal o postcarga
CONSENSO DE ROTTERDAM
REPERCUSION DEL
HIPERANDROGENISMO SOBRE EL FETO
Anatomical Evidence for in Utero Androgen Exposure in women with PCO.
Fleur Cattrall et. Al.
Fertil. Steril. 2005; 84: 1689-92
Inversión de la longitud en dedos de la mano en fetos sexo
femenino en el PCO
EMBARAZO NORMAL INSULINO
RESISTENCIA MEDIADA POR:
-HORMONA LACTOGENO PLACENTARIA
-PROGESTERONA
-CORTISOL
-ESTRADIOL
LLEVA A HIPERINSULINEMIA COMPENSADORA S/T
EN EL 3er.TRIMESTRE
EMBARAZO NORMAL SE ELEVAN MARCADORES DE RESISTENCIA
INSULINICA
- TRIGLICERIDOS
- COLESTEROL LDL
- ACIDOS GRASOS LIBRES
- FACTOR ACTIVADOR DE PLASMINOGENO
- ANTIGENO ACTIVADOR DE PLASMINOGENO TISULAR
- MOLECULAS DE ADHESIÓN CELULAR VASCULAR
- LEPTINA
- FACTOR ALFA NECROSIS TISULAR
COMPLICACIONES DEL EMBARAZO
• PERDIDA PRECOZ DEL EMBARAZO AUMENTA LA TASA DE ABORTOS RESPECTO A LOS CONTROLES
- Papel de la LH (Análogos GnRh)
- Papel del Hiperandrogenismo (Antagoniza efecto estrogénico)
- Papel del PAI (Estado hipofibrinolítico)
PERDIDA PRECOZ DEL EMBARAZO
PREVENCION
Continuing Metformyn Throughot Pregnancy in
Women with PCOS appears to Safely Reduce
FirstTrimester Spontaneous Abortion: a Pylot Studio
Glueck C.J.
Fertil. Steril. 2001 (75); 46-52
COMPLICACIONES DEL
EMBARAZO
• DIABETES GESTACIONAL An Increase in the Incidence of Gestational Diabetes Mellitus:
Northern California 1991-2000 Obstetr. Gynec. 2004; 103(3), 526-533 - Aumenta DG independiente etnicidad y edad - Aumenta DG independiete IMC - Las que tienen DG tienen 41% mas SOP - Las que tienen DG tienen mas hirsutismo y oligomenorrea
COMPLICACIONES DEL EMBARAZO
DIABETES GESTACIONAL • MEDIATAS Desarrollo de Diabetes Mellitus • PERINATALES Macrosomia Hipoglicemia (Materna o Fetal) Obito Fetal Ictericia Neonatal Sindrome de Distress Respiratorio • POTENCIAL Estado Hipertensivo del Embarazo
DIABETES GESTACIONAL
PREVENCION
• Metformin Therapy Throughout Pregnancy Reduces the
Development of Gestational Dyabetes in Women with PCOS
Glueck C.J. Et al. Fertil Steril 2002; 77 (3): 520-525 Continuar el tratamiento con Metformina durante el
embarazo redujo la prevalencia de DG de 31 % a 3%
ACCIONES
Valorar peso materno. Ganancia de peso. Relacionado con ingreso nutricional. Predictor del peso fetal al término.
Inadecuada ingesta, relacionado con bajo peso al nacer, partos pretérmino y defectos congénitos.
Excesiva ingesta predispone a diabetes gestacional y sobrepeso fetal
Ganancia de peso mensual estimada 1000 a 1500 gr.
CONTROL PRENATAL 2DO TRIMESTRE
ACCIONES
- Valorar Presión Arterial. Prevención de los estados hipertensivos del embarazo
- Medición de crecimiento de Altura Uterina. Prevención del RCIU
- Auscultación de latidos fetales y curva de movimientos fetales
- Pedir exámenes del 2º trimestre. ( De laboratorio y ecográficos )
CONTROL PRENATAL 2DO TRIMESTRE
INTERVENCIONES
- Continuar administración de hierro
- Continuar promoción de salud y reforzar investigación de
signos de alarma
- Medicaciones para favorecer la evacuación intestinal?
- Vacuna antitetánica
CONTROL PRENATAL 2DO TRIMESTRE
CAMBIOS EN EL EMBARAZO DE MADRE Y BEBE MES A MES
Mes 7 Mes 1 Mes 2 Mes 3 Mes 4 Mes 5 Mes 6 Mes 8 Mes 9
Cambios en la Madre Cambios en el hijo
- El útero crece más deprisa.
- Disminuye la cantidad de líquido
amniótico.
- Dolor abdominal en aumento.
- Dolor en la pelvis.
- Dormir sobre el lado izquierdo
para no disminuír el flujo de
sangre.
- Aparecen hemorroides.
- Aparecen calamnbres en las
piernas.
- Cuidar el calcio en la dieta
- Comienza a moverse de posición
cefálica (cabeza abajo) para
prepararse para el parto.
- Aumenta la mas ósea.
- Los pulmones cumplen su
función.
- El sistema nervioso controla los
movimientos involuntarios.
- Sigue el acumulo de grasa es del
3.5%
- El feto llora, responde a los
estímuolos de la luz y sonido.
- Al final de este mes pesa 1400 gr
y mide 40 cm.
CAMBIOS EN EL EMBARAZO DE MADRE Y BEBE MES A MES
Mes 8 Mes 1 Mes 2 Mes 3 Mes 4 Mes 5 Mes 6 Mes 7 Mes 9
Cambios en la Madre Cambios en el hijo
- Siguen los ardores, la dificultad
para respirar y el dolor de
espalda.
- El abdomen se endurece.
- La cadera se termina de
adaptarse para el parto.
- El feto está en posición cefálica.
- El útero sigue creciendo,
- Cominenzan las contracciones
uterinas.
- El cuello del útero comienza a
estirarse.
- Gana la mayor parte del peso.
- El acumulo de grasa es del 7-8%
- Piel lisa y rosada.
- Desarrolla el reflejo pupilar.
- Cerebro sigue creciendo.
- Recibe anticuerpos de la madre.
- Huesos suaves y flexibles.
- Descienden los testículos de las
bolsas escrotales.
- Al final de este mes pesa 2200 gr
y mide 40 a 45 cm.
CAMBIOS EN EL EMBARAZO DE MADRE Y BEBE MES A MES
Mes 9 Mes 1 Mes 2 Mes 3 Mes 4 Mes 5 Mes 6 Mes 7 Mes 8
Cambios en la Madre Cambios en el hijo
- Siguen las sensaciones
dolorosas.
- Aumenta la preocupación por el
parto.
- Se completa la maduración de los
pulmones.
- Sigeue el acumulo de grasa (es
de 16%)
- Orientación espontánea a la luz.
- La piel es blanca o más azulada.
- Al final de este mes pesa 3000 gr
y mide 45 a 50 cm.
ACCIONES
- Valorar peso materno
- Valorar Presión Arterial
- Ubicar con claridad ubicación fetal
- Valorar crecimiento fetal
- Valorar biometría fetal. Clínica y ecografía
- Investigar expectativas de la pareja respecto al parto
CONTROL PRENATAL 3ER TRIMESTRE
INTERVENCIONES
- Continuar administración de hierro
- Continuar actividades de promoción de la salud y reforzar
signos y síntomas de alarma
- Iniciar integración a un plan de nacimiento. Lugar del parto,
quien los acompañará, como se trasladarán, que deben
llevar al hospital. Como registrar sus contracciones.
- Enfatizar datos que indican inicio del Trabajo de Parto
CONTROL PRENATAL 3ER TRIMESTRE
ENFERMEDADES DEL ADULTO TEORIA DE BARKER
• Mothers babies and healthin late life.
New York. Churchill. Livingstone 1988
La nutrición durante el período intrauterino y exposición a infecciones luego del nacimiento determinan la suceptibilidad a enfermar en la edad adulta
• Observó que la tasa de mortalidad materna y neonatal
en Inglaterra y Gales entre 1911 y 1925 fueron
significativamente altas, esto lo correlacionó con las
muertes atribuidas a enfermedad cardio y cerebro
vascular entre 1968 y 1978, encontrando un aumento
por dichas causas en esta población.
ENFERMEDADES DEL ADULTO TEORIA DE BARKER
En las regiones con elevadas tasas de mortalidád por
enfermedad isquémica como otras enfermedades
crónicas (diabetes mellitus) habían presentado altas
tasas de RCIU, mortalidad neonatal y materna 50
años antes
TEORIA DE BARKER OBSERVACIÓN
MORTALIDAD ADULTA TEORIA DE BARKER
• Osmond observa que la mortalidad por enfermedad
CV se asoció en mayor medida con el lugar de
nacimiento que con la residencia al morir
• Noruega: Forsdhal A. Are poor living conditions in
childhood and adolesce an important risk factor for
aterosclerotic heath disease? Br. J Prev Soc Med
1997;31:91-95
• Finlandia. Notkola V. Living conditions in childhood
and coronary hearth disease in adulthood. Helsisky:
Finish Society of Sciences and Letters 1985
• Usa. Buck C, SimpsinH. Infant diaorrhea and
subsequent mortality from hearth disease and cancer.
J Epidemiol Com Health 1982;36:27-30
MORTALIDAD ADULTA TEORIA DE BARKER
TEORIA DE BARKER CONCEPTO PROGRAMACION La desnutrición durante el período fetal provoca
cambios estructurales, fisiológicos y metabólicos
programando el desarrollo de enfermedad
cardiovascular del adulto
MECANISMOS
-Expresión genética?
-Reducción del nº de células?
-Selección de clones?
• Existen una serie de variables como la HTA, que van
amplificándose paulatinamente. Terminan
desencadenando enfermedad cardiovascular
El stress por la falta de aportes y RCIU aumentan
cortisol fetal, favorece la Hipertensión, aún en la
niñez y predispone a la enfermedad vascular del
adulto
TEORIA DE BARKER CONCEPTO AMPLIFICACION
• No se informa de la ingesta calórica de las
embarazadas sino que las infiere de la epoca
estudiada (guerras, crisis, epidemias)
• No se ofrecen datos reales del RN. Infiere el RCIU de
la mortalidad neonatal
• Gemelares con indice de crecimiento mas lento, no ha
aumentado la enfermedad CV adulta
TEORIA DE BARKER CRITICAS
Metodológicamente los Estudios tienen fallas
-Retrospectivos
-No valoran clases sociales
-No valora dietas, patologías ni otras variables
-No valora pérdidas por exilios, pérdidas de adultos etc.
TEORIA DE BARKER CRITICAS