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ARTRITIS REUMATOIDE Dr. Omar Guerrero SotoReumatólogo y Medico Internista Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS; UNAM Hospital General de México; UNAM Med. Adscrito Servicio Medicina Interna; HGZ-UMF2, Irapuato, Gto.
Autoinmune , Inflamatoria, sistémica
y crónica
Prevalencia 0.5 – 2 % ;
( Latinoamérica 1.4%)
Relación Mujer : Hombre, 2:1 ; ( 6-8
:1 )
Incidencia 3era-5ta década de la
vida
Wong J.B., Ramey D.R., Singh G.: Long-term morbidity, mortality and economics of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2001; 44:2746-2749.
Generalidades
1º Artropatía inflamatoria
CE/Reumatología
2 º Hospitales 2 do y 1er nivel
atención
> 2 años 50 % discapacidad parcial
>10 años , 90 % discapacidad
(parcial-total)
Wong J.B., Ramey D.R., Singh G.: Long-term morbidity, mortality and economics of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2001; 44:2746-2749.
Importancia….
Altera la esfera familiar, laboral y
social
calidad de vida
Expectativa Vida ( 4 años H, 10
años M )
Mortalidad = enfermedad 3 vasos
coronaria
Wong J.B., Ramey D.R., Singh G.: Long-term morbidity, mortality and economics of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2001; 44:2746-2749.
Importancia….
Etiología.
Iain B. McInnes, F.R.C.P., Ph.D., and Georg Schett, M.D. The Pathogenesis of Rheumatoid Arthritis . N Engl J Med 2011;365:2205-19.
Artritis Reumatoide
Neuroendocrinos
Ambientales
Genéticos
Genéticos
30-50 % Gemelos monocigóticos
HLA-DR4 70 % Vs 28 % controles
RR familiares 1º ( 2-10 veces Mayor)
Grupos étnicos ( Yakima, Chippewa,
Pima)
Factores Predisponentes.
Hemminki K. Familial associations of rheumatoid arthritis with autoimmune diseases and related conditions. Arthritis Rheum 2009;60:661-668.
Ambientales
Infecciones
Tabaquismo
Factores Predisponentes.
Anti-CCP= Artritis Reumatoide
Modifiable risk factors for RA: prevention, better than cure?. Rheumatology (Oxford), 2012, Vol. 51. 499–512. .
Neuroendocrinos
Estrógenos ( Th1>Th2)
Mujer > hombres
Actividad Embarazo
Factores Predisponentes.
Iain B. McInnes, F.R.C.P., Ph.D., and Georg Schett, M.D. The Pathogenesis of Rheumatoid Arthritis . N Engl J Med 2011;365:2205-19.
Etiología.
Genética- Grupo étnico - Raza -Antecedentes - Género - HLA-DRB1 - No HLA
Trigger Bacterias
Virus Tabaquismo
Otros…
Pérdida Tolerancia Inmunitaria
ARTRITIS REUMATOIDE
Silvia Sánchez-Ramón. Interleucinas fisiopatología de artritis reumatoide: más allá de las citocinas inflamatorias. Reumatol Clin. 2011;6(S3):S20–S24
Silvia Sánchez-Ramón. Interleucinas fisiopatología de artritis reumatoide: más allá de las citocinas inflamatorias. Reumatol Clin. 2011;6(S3):S20–S24
Fisiopatología.
Cuadro Clínico...
Formas de presentación :
Inicio-gradual “ Insidioso”
Aguda
Subaguda
Aho K., Palosuo T., Raunio V., et al: When does rheumatoid disease start.?. Arthritis Rheum 1985; 28:485-489.
Inicio gradual (Insidioso). 55-65% Semanas – meses Astenia , adinamia , pérdida de apetito Rigidez matutina (>30 minutos); Mejora
actividad > 3 consultas antes diagnóstico
Aho K., Palosuo T., Raunio V., et al: When does rheumatoid disease start.?. Arthritis Rheum 1985; 28:485-489.
Cuadro clínico…presentación..
Agudo , 8-15 % Días > Sintomas generales ; común “Fiebre” Rápidamente -Postración Poliarticular asimétrico > simétrico
Intermedio :15-20% Días –semanas, oligo >poliarticular
Aho K., Palosuo T., Raunio V., et al: When does rheumatoid disease start.?. Arthritis Rheum 1985; 28:485-489.
Cuadro clínico…presentación..
Patrón Articular
Poliartritis simétrica
( > 5 articulaciones)
Oligoarticular
(2-4 articulaciones)
Monoarticular
(1 articulación)
Fleming A, Crown JM, Corbett M. Early rheumatoid disease: I. Onset. II. Patterns of joint involvement. Ann Rheum Dis 1976;35:357-363.
Table 66-1 -- Distribution of Joints Involved in Attacks Based on a Cumulative Experience with 227 Patients
Modified from Guerne P-A, Palindromic rheumatism: Part of or apart from the spectrum of rheumatoid arthritis. Am J Med 16:451-460, 1992.
Articulaciones afectadas en la Artritis Reumatoide
Exploración física.
(From Clinical Slide Collection on the Rheumatic Diseases, American College of Rheumatology.)
Aumento de volumen y eritema Aumento temperatura Dolor a la palpación Disminución de movs-articulares
Hallazgos exploración…
(From Clinical Slide Collection on the Rheumatic Diseases, American College of Rheumatology.)
Biometría hemática
Anemia de enf. Crónica
Trombocitosis
Reactantes de Fase Aguda
Velocidad sedimentación globular
Proteína C Reactiva
Estudios Laboratorio.
Pincus T. Laboratory tests in rheumatic disease. In Klippel JH, Dieppe PA,. Rheumatology, 2nd ed. London: Mosby International, 1997:10.1-10.8.
Factor Reumatoide Sensibilidad 60 % Especificidad 80%
Utilidad clínica… Clasificación Pronóstico Apoyo Dx. ( Criterios ACR-2010)
Inmunológicos.
Nishimura K, Sugiyama D, et al. Meta-analysis: diagnostic accuracy of anti-cyclic citrullinated peptide antibody and rheumatoid factor for rheumatoid arthritis. Ann Intern Med 2007;146:797-808.
ENF. TEJIDO CONECTIVO % FACTOR REUMATOIDE
Artritis Reumatoide 80 %Sx. Sjögren 75-90 %
Enf. Mixta del Tejido Conectivo 50-60 %Lupus Eritematoso Sistémico 15-35 %
Esclerosis Sistémica 20 %
Miopatías inflamatorias 5-10 %
Otras enfermedades
Crioglobulinemia Mixta 90 % Endocarditis Bacteriana
Subaguda40 %
Hepatitis infecciosas 25 %
Tuberculosis 15 %
ADULTOS SANOS 5-7 %
ADULTOS >60 AÑOS 15 %
Anti-CCP Sensibilidad 56-74 % Especificidad 90-92 %
Utilidad… Pronóstico Apoyo Dx. (Criterios ACR-2010) Predictor ( Artritis temprana, Artritis FR
Inmunológicos.
Nishimura K, Sugiyama D, et al. Meta-analysis: diagnostic accuracy of anti-cyclic citrullinated peptide antibody and rheumatoid factor for rheumatoid arthritis. Ann Intern Med 2007;146:797-808.
AMBOS POSITIVOS =
ESPECIFICAD 96%
Radiología – convencional
Hallazgos Radiológicos.
Hallazgos Radiológicos.
Hallazgos Radiológicos.
Szkudlarek M,, et al. Ultrasonography of the metatarsophalangeal joints in rheumatoid arthritis: comparison with magnetic resonance imaging, conventional radiography, and clinical examination.
Arthritis Rheum 2004;50:2103-2112.
Otros estudios de imagen…
Matías De Albert, MDRadioGraphics 2010; 30, 143-145.
Otros estudios de imagen…
Manifestaciones Extra-articulares.
Curr Opin Rheumatol. 2010 January ; 22(1): 78–84.
30-50%
Diagnóstico
Clegg DO, Ward JR. Diagnostic criteria in rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol Suppl. 1987;65:3-11.
Sensibilidad 75% - 95% Especificidad del 73% -95%
Diagnóstico
Objetivo /NO diagnósticoPacientes Enf. Larga evoluciónNO determino / Valor predictivo
Daniel Aletaha, Tuhina Neogi, Alan J Silman, et al. Ann Rheum Dis 2010 69: 1580-1588
Incluyen: Nº articulaciones (>1) Tiempo.(puntuación) Reactantes fase aguda FR , anti-CCP –titulos
Objetivo: Mejorar clasificación Artritis corta duración; establecer tx temprano.
Excluyen: Imagen Nódulos Rigidez
matutina
Diagnóstico Diferencial.
Artritis virales
Osteoartritis manos (like-AR)
Gota poliarticular
Artritis Cristales Pirofosfato Calcio
Artritis psoriásica
Espondiloartritis
Artritis Enteropática
Artritis Reactiva
Artropatías asoc. Enf. Metabólicas
Lupus Eritematoso sistémico Sx. Sjögren Enfermedad Mixta Tejido
Conectivo Enf. Behcet Poliarteritis Nodosa
American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Clinical Guidelines. Guidelines for the initial evaluation of the adult patient with acute musculoskeletal symptoms. Arthritis Rheum 1996;39:1-8.
Factores de mal pronóstico .
Tratamiento tardío….
Anti-CCP y FR
Enfermedad erosiva-temprana
Manifestaciones extra-
articulares
Factores de mal pronóstico .Tabaquismo Mal apego a
tratamiento : - Falta de atención médica
temprana - Falta de atención adecuada
(especialista)- Recursos económicos - Eventos adversos sec FARME
Femenino 39 años, Originaria , Irapuato,Gto; casada , ama de casa; católica.
AHF. Madre y Padre DM tipo 2
APNP. Inmunización influenza Noviembre 2013
APP. Alérgicos, trasfusionales, Qx, Traumáticos Negativos
Antecedentes Ginecobstétricos. G6, P6.
FUR 19-01-2014
OTB 2005
DOCACU –
Caso Clínico.
Padecimiento Actual.
* 4 meses evolución
1-2 mes ( malestar general ) Dx. Brucelosis, Tx.
Doxiciclina
3 mes ( dolor hombros, manos y pies ) Tx. AINES
4 mes ( disminución fuerza prensión, dificultad
exprimir trapeador, abrir frascos de rosca ) Tx.
AINEs, polivitamínicos, esteroides IM..
Caso Clínico.
Caso Clínico.
Laboratorios.
Hb 11.5 gr/dl
Plaquetas
480,000
VSG 60mm/hr
PCR 12
FR 450 UI
Laboratorios. Hb 11.5 gr/dl
Plaquetas 480,000
VSG 60mm/hr
PCR 12
FR 450 UI
Importante….
(From Clinical Slide Collection on the Rheumatic Diseases, American College of Rheumatology.)
Doctor …amanezco engarrotada Manos entumidas No me quedan los
anillosNo puedo empuñar ….
Rigidez articular, matutina mejora
actividad empeora reposo =
SINOVITIS
Tratamiento.
Farmacológico
No
Farmacológico
Cardiel MH, et al. Actualización de la Guía Mexicana para el Tratamiento Farmacológico de la Artritis Reumatoide del Colegio Mexicano de Reumatología. Reumatol Clin. 2013.
8 Principios Generales en el Tratamiento AR.
1. Diagnóstico temprano
2. Tratamiento oportuno
3. Manejo Reumatologo
4. Dirigido hacia el objetivo “ Treat to Target”
5. Individualizado
6. Comorbilidad
7. Seguimiento periódico
8. ADAPTADO A LA REALIDAD PRACTICA CLINICA
Reumatol Clin. 2013.
Tratamiento…..
Objetivo. “ Remisión, Bajo nivel actividad ”
1. Mejorar síntomas
2. Disminuir daño-destrucción articular
3. Prevenir limitación funcional
4. Mejorar Calidad Vida……
Cardiel MH, et al. Actualización de la Guía Mexicana para el Tratamiento Farmacológico de la Artritis Reumatoide del Colegio Mexicano de Reumatología. Reumatol Clin. 2013.
AINES. (anti-inflamatorios No esteroideos) Mejoran dolor – disminuyen inflamación AINES + FARMEs, FARMEb Diclofenaco, sulindaco, Naproxeno,
Celecoxib,
Recomendaciónn Periodos cortos .. Dosis mínima eficaz.. Comorbilidad (HAS, ICC, EVCs)
Tratamiento Farmacológico
Cardiel MH, et al. Actualización de la Guía Mexicana para el Tratamiento Farmacológico de la Artritis Reumatoide del Colegio Mexicano de Reumatología. Reumatol Clin. 2013.
Esteroides. FARME durante 1er año de uso Disminuye inflamación y dolor
Esteroide + AINEs, FARMEs, FARMEb
Recomendaciónn prednisona > 20 mgs , < tiempo posible Prednisona 5-10 mgs; segura periodos largo
años Vitamina D + calcio suplementario Vigilar efectos secundarios
Tratamiento Farmacológico
Cardiel MH, et al. Actualización de la Guía Mexicana para el Tratamiento Farmacológico de la Artritis Reumatoide del Colegio Mexicano de Reumatología. Reumatol Clin. 2013.
FARMEs. (Fármacos modificadores
enfermedad sintéticos)
Metotrexato ( 7.5-25 mgs semanal, VO, IM, SC)
Leflunomida ( 10-20 mgs/24 hrs, VO)
Sulfasalazina ( 1.5 -3 grs/ día, VO
Cloroquina ( 4 mgs/kg/día , VO)
Hidroxicloroquina ( 4-6 mgs/kg/día, VO)
* CsA, AZA, CFM, MMF, Minociclina, Sales de Oro.
Tratamiento Farmacológico
Cardiel MH, et al. Actualización de la Guía Mexicana para el Tratamiento Farmacológico de la Artritis Reumatoide del Colegio Mexicano de Reumatología. Reumatol Clin. 2013.
FARMEb. (Fármacos modificadores enfermedad biológicos)
Bloqueadores Citocinas (anti-TNF) - Etanercept, Adalimumab, Infliximab ,
Certolizumab pegol
Bloqueadores de Receptores - Rituximab (anti-CD20) ; Tocilizumab (anti-rIL-
6)
Inhibidores de las moléculas co-estimulación
- Abatacept
Tratamiento Farmacológico
Cardiel MH, et al. Actualización de la Guía Mexicana para el Tratamiento Farmacológico de la Artritis Reumatoide del Colegio Mexicano de Reumatología. Reumatol Clin. 2013.
Nuevas Terapias
Tofacitinib Nuevo FARME
Aprobado FDA Noviembre 2012 (EU, Japón)
Presentación 24-26/enero/2014 Los Cabos BC.
Artritis Reumatoide leve-moderada Refractaria FARMEs (MTX) Refractaria FARMEB( anti-TNF)
©2013 Pfizer Inc. All rights reserved. June 2013
Tofacitinib “ inhibidor JAK3”
©2013 Pfizer Inc. All rights reserved. June 2013
RESULTADO FINAL = Interrumpe activación –proliferación linfocitos T colaboradores/Citotóxic
o
Eficaz DAS28, SDAI,CDAI, HAQ
Eventos adversos.
> 10 % . Infecciones leves
1-10% . Cefalea, diarrea, HAS
< 1 % . Leucopenia, granulocitopenia linfopenia.
©2013 Pfizer Inc. All rights reserved. June 2013
Tofacitinib “ inhibidor JAK3”
Smolen JS, EULAR recommendations for management of RA with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2013 update Ann Rheum Dis 2013;0:1–18.
Smolen JS, EULAR recommendations for management of RA with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2013 update Ann Rheum Dis 2013;0:1–18.
Tratamiento No Farmacológico
…..Educación sobre enfermedad
……
Rheumatoid arthritis: the management of rheumatoid arthritis in adults: NICE clinical guidance 79; 2009.
Veehof MM,, et al. Ecacy of wrist working splints in patients with rheumatoid arthritis: a randomized controlled study. Arthritis Rheum 2008;59:1698-1704.
Tratamiento No Farmacológico…..
Tratamiento No Farmacológico…..
Conclusiones
Enf. Inflamatoria sistémica y crónica
Multifactorial
Genético (HLA-DRB1)
Mujer > hombres
Inicio – Insidioso
Curso clínico variable
Poliartritis simétrica crónica
Diagnóstico clínico ( ACR-EULAR , 2010)
USME, RNM apoyan diagnóstico ..
Intensidad – gravedad / fact. Pronósticos
> dx , peor pronóstico funcional
Valorado Especialista ( Reumatologo )
Tx. No farmacológico complementa
farmacológico..
Manejo Multidisciplinario (fisioterapia, TYO,
Qx, etc)
Conclusiones
> 3 articulaciones (MCF;MTF) “squeeze test +”
Rígidez matutina 30 min o más
< 3 meses evolución
Importante….
(From Clinical Slide Collection on the Rheumatic Diseases, American College of Rheumatology.)
Doctor …amanezco engarrotada Manos entumidas No me quedan los
anillosNo puedo empuñar ….
Rigidez articular, matutina mejora
actividad empeora reposo =
SINOVITIS
Gracias