ANGIOGRAFIA DE DIOXIDO DE CARBONOPROTOCOLO DE USO

DRA. MARIA PAULINA GOMEZ

RESIDENTE DE CIRUGIA VASCULAR

UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA

DR. LEONARDO BALLESTAS MALDONADO

RESIDENTE DE CIRUGIA VASCULAR

UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA

INTRODUCCION

• El CO2 fue usado como medio de contraste enla circulación venosa en los años 50

• Se desarrollo a partir de estudios en animalesy humano, demostrando seguridad y buenatolerabilidad en las venas periféricas

• En la década de los 70, se introdujo comoagente de contraste intrarterial

• Con el advenimientode DSA en 1980, seconvirtió en unaherramienta dediagnostico útil

• pacientes conhipersensibilidad almedio de contrasteyodado o con funciónrenal comprometida

INTRODUCCION

• CO2 no debe ser utilizado como agente decontraste arterial en sitios por encima deldiafragma, riesgo de embolia a arteriasespinales, coronarias o cerebrales

• Método de jeringa de mano, sistema de bolsasde plástico o CO2 comander y angioassist

INTRODUCCION

PROPIEDADES FISICAS Y QUIMICAS DEL CO2

ANHIDRASA CARBONICA

Gas incoloro e inodoro, no puede ser distinguido visualmente del aire

PROPIEDADES FISICAS Y QUIMICAS DEL CO2

PROPIEDADES FISICAS Y QUIMICAS DEL CO2

• CO2 es 20 veces massoluble que el O2

• Se disuelve en 2 – 3minutos

• 2 a 3 minutos debentranscurrir entre lasinyecciones de CO 2 paraevitar la acumulación deburbujas, produciendouna embolia de gassignificativa

PROPIEDADES FISICAS Y QUIMICAS DEL CO2

• CO2 es comprimible en la inyección pero seexpande rápidamente apenas sale de surecipiente

• Se evita purgando el sistema con 3-5 cc deCO2 antes de la inyección

• La entrega explosiva no causa daño vascularpero si produce incomodidad

• La baja viscosidad ycompresibilidad hace que elCO2 tenga mayorsensibilidad en la detecciónde fuentes de sangrado

• El CO2 es mas ligero que elplasma

CO2

PROPIEDADES FISICAS Y QUIMICAS DEL CO2

PROPIEDADES FISICAS Y QUIMICAS DEL CO2

La elevación de la extremidad inferior a 15-20 ° enrelación con la inyección intraarterial de 100-200 g denitroglicerina aumenta el flujo de gas y el llenado de lasarterias distales en la extremidad inferior

CO2CO2

• CO2 es 400 veces menos viscoso que el medio de contraste yodado

• Esto permite la inyección de gas manual con catéteres pequeños

• Se pueden realizar imágenes de la aorta con inyecciones manuales

PROPIEDADES FISICAS Y QUIMICAS DEL CO2

SANGRE

PROPIEDADES FISICAS Y QUIMICAS DEL CO2

CO2 MEDIO DE CONTRASTEYODADO

DESVENTAJAS DEL CO2 COMO MEDIO DE CONTRASTE

• CO2 es menos denso que el medio de contrasteyodado, por lo que requiere sustracción digitalpara la formación de imágenes

• La calidad de las imágenes es ligeramente menor

• Se requieren múltiples inyecciones y la exposicióna radiación esta aumentada

• CO2 no provoca reacciones alérgicas, siendoideal para pacientes con antecedente dereacciones alérgicas

• No causa toxicidad renal, por lo que es elcontraste preferido para la angioplastia de laarteria renal y colocación de stent

VENTAJAS DEL CO2 COMO MEDIO DE CONTRASTE

• No causa toxicidad hepática, lo han utilizadoen tronco celiaco, esplénica, mesentéricasuperior y arteriografía hepática

• Cantidades ilimitadas de CO2 se pueden usarpara formación de imágenes vascular porqueel gas es eliminado de manera efectiva pormedio de la respiración

VENTAJAS DEL CO2 COMO MEDIO DE CONTRASTE

• Se necesita un mínimo de 2 minutos para laprimera que la primera dosis de CO 2 sedisuelva completamente antes de que seinyecte otra dosis

CO2 es particularmente útil para los pacientes con la función cardiaca y renal comprometida que se someten a intervenciones vasculares

complejas

VENTAJAS DEL CO2 COMO MEDIO DE CONTRASTE

TECNICA – Preparación del paciente

• No se requiere ninguna preparación especifica

• Preparación estándar para la angiografía

• No requiere preparación con esteroides

• Se puede usar como agente para angiografía ambulatoria

• No hay contraindicaciones absolutas

• No se debe utilizar en la Aorta torácica y arteriaspor encima del diafragma

• Utilizar con cuidado en pacientes coninsuficiencia pulmonar o hipertensión pulmonar

• No usar en pacientes con un defecto septal omalformación arteriovenosa pulmonar

TECNICA – Contraindicaciones

• Sedación profunda debe evitarse

• La depresión respiratoria y hipotensióncausada por la contaminación del aire yconfundirse con los efectos de los sedantes

TECNICA – Sedación

TECNICA – Monitorización

• La presión arterialdebe ser comprobadaantes de la inyeccióninicial

• La capnografia,permite elseguimiento de laventilación y lasfuncioneshemodinámicas

METODOS DE ENTREGA

• El catéter no debe ser conectadodirectamente al cilindro de CO2

• El CO2 puede ser entregado en un recipientemediante el uso de una jeringa, por el sistemade bolsas o por el CO2MMANDER angioassist

INYECCION

• La velocidad de inyección depende del diámetro,longitud y el flujo de los vasos a estudiar

• Aortograma o Cavograma 30 – 40 cc de CO2

• Arterias viscerales o de los miembros inferiores20 – 30 cc de CO2

• Debido a la baja viscosidad del gas se puedeinyectar a través de un micro catéter

FORMACION DE IMAGENES

• Angiografía por sustracción digital

• Tomas rápidas (4 – 6 seg) y inyección selectivade CO2 deben realizarse para obtenerimágenes

• La nitroglicerina puede mejorar el llenado delas arterias de los miembros

APLICACIONES CLINICAS

• Arteriografías diagnosticas

• Venografias

• Colocación de stents en ramas viscerales

• Reparo endovascular de aorta abdominal

AORTOGRAMA

• Cateterizacion retrograda percutanea de la arteriafemoral

• Posicionar el catéter en el espacio entre T12 L1

• Inyectar 30 – 40 cc de CO2 a una velocidad de 15 – 20cc por segundo, proyecciones anteroposterior y lateral

• Se hace la toma de las arterias iliacas de formaconvencional

PELVIS Y EXTREMIDADES

• Avanzar el catéter a la bifurcación de la aorta.4F

• Obtener imagen de todas las extremidades(runoffs) con el catéter en la aorta distal

• Inyectar 20-40cc en 1 -2sg. ( 60cc en 2-3 sg sino hay programa de stacking)

EXTREMIDADES

• Elevar los pies 10-15° para un óptimo llenadoy obtener imágenes de la pelvis, muslos,rodillas, parte distal de las piernas y pies

• Avanzar el catéter a la iliaca externacontralateral con la ayuda de una guía 0.035pulgadas. Obtener proyecciones AO y oblicuasen la pelvis inyectando 20cc por 2 sg.

EXTREMIDADES

• Avanzar el catéter a la femoral común, inyectar 10cc/seg por 2 segundos (total 20cc) y filmar por separado: muslo, rodilla, parte baja de las piernas y pies

• Si con la elevación no llena adecuadamente la trifurcación y el pié, inyectar 150mg nitroglicerina intraarterial 20-30 segundos antes de la inyección de CO2. Se uede repetir la inyección con nitroglicerina

• Si no es óptimo el llenado en el pié: avanzar el catéter lo mas distal posible y si con la cantidad usual no se dibuja adecuadamente; inyectar 5-10cc/seg para un total de 30-50cc

• Evaluación ipsilateral:

• Retirar el catéter hasta el sitio de punción ( que los orificios queden intraarteriales)

• Inyectar 20cc de Co2 por 2 seg y filmar por separado desde el muslo hasta el pié.

EFECTOS ADVERSOS

• Náuseas y vómito.

• Eventos cerebrovasculares.

• Eventos coronarios.

• Falla cardiaca aguda (en venografías).

• Colitis isquémica transitoria.

• Isquemia mesentérica transitoria.

• Obstrucción del flujo arterial. (cantidades grandesde contraste o no esperar el tiempo suficienteentre cada toma)

BIBLIOGRAFIA

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• Kariya, S. CO2 microbubble contrast enhancement in x-rayangiography. Clinical Radiology 2013, 68: 346-351

• Patel, Bhavik N. Carbon Dioxide as an intravascular imagingagent: Review. Curr Probl Diagn Radiol 2011,September/October, 208-217

• Cho, Kyung J. Carbon Dioxide Angiography. Principles,techniques and practices. Informa Ed. 2007