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RBOLES DE EVENTOSANLISIS CAUSALINCIDENTES
Antonio Avendao G.
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POLTICAGestin Integral delRiesgo Operacional
DIRECTRICES
PLAN ESTRATGICO
Procesos Implsores del Desarrollo la Estrategia
Estrategia
de Negociosde la Empresa
Del Gerente General Principios Rectores !itos del Itinerario
Premisas para la Accin
O"#eti$os Estrat%gicos&otor de Arran'e(Est)ndares de Desempe*o
INDUCIRINDUCIRlalaESTRATEGIAESTRATEGIAen laen laORGANIZACINORGANIZACINexige:exige:TASAR,TASAR,
ANALIZARANALIZARyy TRATARTRATARloslos RIESGOSRIESGOSasociados a losasociados a losPROCESOSPROCESOSdede
NEGOCIONEGOCIO
LA ESTRATEGIA
NOSANOSA!!PROSPER " DN#PROSPER " DN#!!O$SAS %&''%O$SAS %&''%ISO (''' ) *'''ISO (''' ) *'''
ISO %+''%ISO %+''%O-asO-as
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proteger personas exige
proteger personas exige:
...ir...irms allms allde losde los eventoseventos que seque se conocenconocenoo denunciandenuncian
proteger personas exige
proteger personas exige:
...ir...irms allms allde losde los eventoseventosque seque se conocenconocenoo denunciandenuncian
LESIONES PERSONALES
DERROCHE
DESECHOS
DEVOLUCIONES
RECLAMOS
DAOS MATERIALES
MERMAS
CONTAMINACIN
SO.RETIE/PO
ROTACINDE PERSONAL
0ACTURACINERRNEA
RETRASOS
0LETES
DESPAC$OS
/ANTENCINCORRECTI#A
CAPACIDADOCIOSA
TIE/PO CONCLIENTES NOSATIS0EC$OS
DE/ANDAS1UDICIALES
E2CESO DEIN#ENTARIO
REPROCESOS
RDENES DECO/PRA
3UE1AS DE LACO/UNIDAD
PERSONALCLA#E
DERROC$E
DESEC$OS
DA4OS A LAPROPIEDAD
/ER/AS
CONTA/INACIN
LESIONESPERSONALES
DETENCIONESDE PROCESO
CAUSASBSICAS?
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Perfil de la Ca!a B"i#a a$r!%ada e$&' Ca(e$)r*ade De+ilidade Or$a'i,a#i)'ale -e'.ri#a /DO-0
5 6*7 de odaslas Ca8sas
.9sicas
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Modelo caual !a"a an#liievidencia
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E$e%!lo caua in%ediata
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E$e%!lo de caua ica
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E$e%!lo de an#lii caual
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Clai'caci(n de Caua
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Medida de cont"ol
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Representacin grfica de las relaciones entre los
eventos que se presumen causales de la ocurrencia
de un incidente.
Tcnica de representacin que permite construir un rbol
lgico de las secuencias de eventos que dan origen a una
prdida. Utiliza smbolos convencionales de representacin para
cumplir el propsito enunciado.
rbol de EventosTcnica
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ermite identificar rpidamente qu relacin e!iste
entre los eventos en la secuencia causal del
incidente" facilitando as la validacin correspondiente.
#bliga a corregir errores de secuencia al determinar
el orden en que se produ$eron los eventos.
%ugiere cmo llenar los vacos de informacin en la
investigacin.
&n'ibe el vicio de la omisin del anlisis.
rbol de EventosTcnica
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Un crculo"e!"eenta un evento ico) tal co%o una *alla de unco%!onente ele%ental !a"a el cual e+ite u'ciente in*o"%aci(nde !"o&a&ilidad de *alla) , no e "e-uie"e dea""ollo !ote"io".
Un romboini'ca un evento no dea""ollado o inco%!leto -ueno e dea""olla"# !ote"io"%ente !o" *alta de tie%!o o inte"/) o!o"-ue no e di!one de %# in*o"%aci(n.
Un rectngulo ini'ca un evento 0 !ue"ta de alida) o evento"eultante de co%&inaci(n de evento ante"io"e -ue alcan1an tal!ue"ta. El evento u!e"io" o to!) e ta%&i/n un evento "eultanteen 2 %i%o.
Un hexgono ini'ca un evento -ue ,a 3a ido anali1ado. Euna "a%a "e!etida la cual no e necea"ia -ue e "e!"eente en el
#"&ol.
Un 2%&olo con *o"%a de casa o pentgono) indica un eventoe+te"no) un evento o&"e cu,a condici(n no !ode%o e$e"ce"e*ecto ino -ue (lo conide"a"lo co%o una de la va"ia&le -ueinte"vienen !a"a la ocu""encia del evento !"ecedente. 4o" e$e%!lo)la lluvia.
%imbologa bsica ( su significado
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Puerta YRe!"eenta la
o!e"aci(n l(ica -ue"e-uie"e la !"eenciade todo lo uceo
de ent"ada A , B !a"a!"oduci" el uceo de
alida C.
Puerta ORe!"eenta la o!e"aci(n l(ica
-ue "e-uie"e la ocu""encia de unoo %# de lo uceo de ent"ada!a"a !"oduci" el uceo de alida)e deci" e !"oduce C i ocu""e A)i ocu""e B o i ocu""en a%&o.
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%imbologa bsica ( su significado
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)aso de Estudio
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*rbol de eventos
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Descripcin delaccidente.
El d2a 56 de Octu&"e de 7886) el S". 9uan Ro$o)e encont"a&a en el :; !io) t"a&a$ando alinte"io" de un edi'cio en cont"ucci(n.
A!"o+i%ada%ente a la 56
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Cada distinto nivel
de carpintero desde
cornisa 7piso de
edificio
Perdi el equilibrio
Superficie (cornisa)
no apta como
plataforma de
trabajo
Carpintero no utiliz
arns de seuridad
Sobreesfuerzo alrealizar maniobra
para sacar moldaje
!rabajador sufre
mareo
"#ceso de
confianza al
realizar su
trabajo en
altura
$o reconoce el
rieso de realizar
esta accin
%nsuficiente
capacitacin en
riesos de
altura
!rabajador
presenta
problemasde salud(&ipertensin)
$o se contabacon andamio
bajo normativa
viente
$o reconoce elrieso de realizar
esta accin
%nsuficiente
supervisin
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I%!le%entaci(n 4lan deAcci(n