Post on 13-Jun-2020
Anatomía Coronaria
Dr. Federico Baldiviezo
Servicio de Cardioangiología Intervencionista
Clínica Privada Vélez Sarsfield
Setiembre 2013
Un poco de historia: O Galeno; medico y filosofo griego, influido
por la doctrina hipocrática.
O Sostuvo como tesis que la salud del individuo se basa en el equilibrio entre la sangre y una serie de humores conocidos como bilis amarilla, bilis negra y flema.
O Fue pionero en la observación científica de los fenómenos fisiológicos, y practicó numerosas disecciones, que le permitieron identificar :
O 7 pares de nervios craneales
O Describir las válvulas del corazón
O Establecer las diferencias estructurales entre arterias y venas
Sigue la historia….
Asimismo, Galeno logró demostrar que las arterias no
transportaban aire, como entonces se creía, sino sangre.
Y Fue Galeno (130 a.c.) quien les puso el nombre de arterias
coronarias a estos vasos.
O 1844- Claude Bernard comienza la experimentación
animal con cateterización arterial y venosa
O 1876-Fick propone la cateterización como un método para
estimar la Fracción de eyección
O 1929-Forssmann cateteriza una vena de su brazo y documenta la presencia de un catéter en la AD radiológicamente
O 1937- A. Castellano reporta la primera angiografía derecha mediante la inyección de contraste en una vena periférica
O 1959-Sones realiza accidentalmente la primera inyección intracoronaria de contraste
O 1960-Judkins desarrolla catéteres para la técnica percutánea
Generalidades: Son los primeros vasos en originarse de la
aorta
Debajo de la unión sinotubular
Las arterias coronarias principales son
vasos de conducción, sumergidos
parcialmente grasa epicárdica
Algunas veces pueden tener trayecto
intramiocárdico
Resurgiendo de nuevo para penetrar en el
miocardio y ramificarse
O Conexiones interarteriales coronarias
O Entre ramas de una misma arteria.
Circulación homocoronaria (ipsilateral)
O Entre ramos de coronarias diferentes.
Circulación heterocoronaria (contralateral)
O Numero de ramificaciones puede ser
variable
O Calibre variable
Arterias coronarias: O Las arterias coronarias nacen de los senos
aorticos o de Valsalva
O Anterior izquierdo
O Anterior derecho
Dominancia:
O Es la arteria que llegando a la cruz del
corazón da origen al ramo
auriculoventricular, Descendente posterior y
arteria del nodulo A-V.
O 80-85% CD
O 10-15% CI
O 5% Codominancia
Coronaria Derecha O Nace del seno
aortico derecho (borde libre de la valva sigmoidea anterior derecha), recorre el surco AV hacia la region diafragmatica.
O Se bifurca en Ramo Atrioventricular y ramo Descendente Posterior.
O Ramo Descendente Posterior: es el ramo mas importante de CD, irriga la porcion posterior y superior del tabique interventricular.
O Otras ramas:
O Arteria del Cono.
O Ramo del NS.
O Rama del margen agudo
O Ramos ventriculares.
O Ramos posterolaterales.
Coronaria Derecha:
O Tamaño:
O Pequeña: No dominante
O Mediana: Da la descendente posterior y 1 o 2 posterolaterales
O Grande: Da la descendente posterior y más de dos posterolaterales.
O Dominancia:
O Da la descendente posterior en el 85% de los casos.
O Irrigación:
O 25 – 35 % del ventrículo izquierdo.
Coronaria Derecha:
O Segmentación: O Proximal: Desde el origen hasta la mitad de
la distancia al margen agudo
O Medio: Desde el final del segmento proximal al margen agudo
O Distal: Desde dicho margen hasta la cruz del corazón.
O Ramas terminales: O Descendente posterior
O Ramo auriculoventricular
Coronaria Izquierda
O Nace del seno Aortico izquierdo (borde libre de la valva sigmoidea anterior izquierda)
O Comienza con el Tronco Coronario izquierdo, que luego de un corto trayecto se bifurca en Descendente Anterior y arteria Circunfleja
Tronco coronario Izquierdo
• Diámetro 3.9±1mm
• Ostium
• Cuerpo
• Distal
• Tronco corto <5mm
• Tronco largo >15mm
O Irriga el 70% de la masa muscular cardiaca
O 80% de la masa ventricular izquierda
O Bifurcado 60%
O Trifurcado 31%
O Tetrafurcado 5%
Descendente Anterior
O Pasa a la izquierda de la válvula Pulmonar
O Dirige por el surco IV, hasta el apex y puede anastomosar con la DP.
O Tiene 3 segmentos: proximal, medio, distal.
O Irriga septum pared anterior, ápex y AL.
O Responsable irrigación 40% de la masa VI y 25% de la masa VD.
Descendente Anterior O Da origen a:
O Ramos Diagonales: que nacen a 45º varía su Nº, irrigan la porción anterior de la cara lateral del ventrículo izquierdo.
O Se dirigen por la pared libre del VI entre la DA y ramos marginales
Descendente Anterior • Ramos Septales
• Número variable 7-16.
Frecuente 11
• 1ra perforante irriga el
haz de his y el nodo AV
• 2da perforante es la
arteria del pilar anterior
del VD, el musculo
papilar septal (Luschka)
• Porción alta del tabique y
el haz de his, la parte
superior de la RD
Arteria Circunfleja: O Recorre el surco AV
izquierdo hacia la
cara inferior
O Junto con sus
ramas marginales
irrigan la pared
lateral y posterior del
ventrículo izquierdo
O Se divide en
segmento proximal y
distal.
Coronaria Izquierda: O Tamaño:
O Descendente anterior: O Pequeña: No llega a la punta del corazón O Mediana: Llega a la punta del corazón O Grande: Rodea la punta y llega al tercio medio del
surco interventricular posterior
O Circunfleja: O Pequeña: Da 1 o 2 ramas marginales y perfunde
solamente la cara lateral del corazón O Mediana: Da 2 o 3 ramas marginales y 1
posterolateral O Grande: Da la descendente posterior o más de 3
marginales y posterolaterales.
O Irrigación: 60 - 80 % del ventrículo izquierdo (excepto cuando es dominante)
OEvaluación de las
lesiones
Analisis de las lesiones:
O Localizacion
O Severidad
O Extension
O Morfologia
O Calcificacion parietal
O Trombo
O Circulacion colateral
O Lecho y flujos distales
Severidad de las lesiones
O Ausentes: 0-9%
O Leves: 10-39%
O Moderadas: 40-69%
O Severas: 70-94%
O Suboclusivas: 95-99%
O Tronco de Coronaria Izquierda:
• Severa: 50-80%
• Suboclusiva: 95-99%
Estenosis significativa
O EXPERIENCIA CLINICA
O 50 % DE ESTENOSIS ASINTOMATICO
O 75 % DE ESTENOSIS ANGINA
O 90 % DE ESTENOSIS ANGINA DE REPOSO
Extension de las lesiones:
O Anular: <5mm.
O Localizada: 5-10mm.
O Segmentaria: >10 y <20mm
O Extensa: > 20mm
Tipos de Lesiones
O Concéntricas:
O Cuando el lúmen de la arteria a nivel de la
obstrucción no se aparta del centro de la
arteria en dos proyecciones perpendiculares
O Excéntricas:
O Se aparta del centro de la arteria en 1 o 2
proyecciones perpendiculares.
Morfología
Concéntricas
Excéntricas
Tipo 1 Tipo 2 Difusas
Flujo Distal
O Timi 0: O Flujo ausente
O Timi I: O No alcanza a llenar todo el lecho distal
O Timi II: O Flujo lento. Puede llenar todo el lecho distal,
pero el llenado y lavado son lentos
O Timi III: O Normal. El lecho distal se llena y evacua a la
misma velocidad que el resto.
O Clasificación de las lesiones
según la
Task Force de la ACC-AHA. (Modificada por S. ELLIS)
O Lesiones tipo A (Alto éxito (92%) / Riesgo bajo (2%))
O Anular / Localizadas < 10 mm long.
O Concéntricas
O Segmento Proximal Accesible
O Superficie Regular
O Calcificación leve o ausente
O < 100 %
O No ostial, ni bifurcación
O Ausencia de Trombo
Lesiones tipo B (Éxito (76%) y Riesgo (10%) Moderado
O B1: debe poseer una de las siguientes características
O B2: Tienen dos o más características
O Excéntricas
O Segmentarias 1 a 2 cm.
O Moderada tortuosidad proximal
O Moderada angulación 45 - 90 °
O Superficie irregular
O Moderada calcificación
O Obstrucción total < 3 meses
O Bifurcación
O Ostial
O Trombos presentes
O Lesiones tipo C (Bajo éxito (61%) / Riesgo (21%)alto )
O Extensa > 2 cm.
O Excesiva tortuosidad proximal
O Severa angulación > 90 °
O Obstrucción total > 3 meses
O Lesión en bifurcación que es imposible proteger la rama lateral
O Puente venoso con lesiones crónicas difusas.
OCirculacion Colateral
O EN LA CINECORONARIOGRAFIA,
NORMALMENTE, NO SE VISUALIZA
CIRCULACION COLATERAL AL MENOS
QUE HAYA UNA OCLUSION O LESION
SUBTOTAL EN UNA ARTERIA.
Significado Funcional
O LA PRESENCIA DE CIRCULACION COLATERAL
ES COMPARABLE FUNCIONALMENTE A UNA
OBSTRUCCION FIJA DEL 90 %, LO QUE
IMPLICA QUE PROVEERA UN FLUJO NORMAL
EN REPOSO Y NO EN EL ESFUERZO
Beneficios:
O La presencia de CC preserva el miocardio
O La presencia de CC se asocia a infarto de miocardio más pequeño
O La presencia de CC se asocia a mejoría de las alteraciones segmentarias con NTG
O La CC mejora los defectos de perfusión con talio en el esfuerzo
O Ocurre mayor salvataje luego de SK en el IAM aún en etapas tardias
O La CC disminuye la incidencia de aneurima ventricular y expansión luego del IAM
CLASIFICACION
O GRADO 0: no se observa llenado distal
O GRADO 1: se llenan las ramas aferentes unicamente
O GRADO 2: llenado parcial de los segmentos epicárdicos distales
O GRADO 3: llenado completo de los segmentos epicárdicos distales
Cohen M. - Rentrop P.
Circulation 74:469,1986
Circulación colateral a la coronaria derecha
Circulación colateral a la descendente anterior
Circulación colateral a la circunfleja
Circulacion colateral via septales
Puente Muscular
Definición y Clasificación
O Estenosis de la arteria coronaria causada
por una compresión extrínseca durante la
sístole.
O Oclusivo: compresión ≥ 95 % en sístole
O No Oclusivo: compresión 95% en sístole
Puente Muscular
Diástole
Sístole
Puente Muscular
Fistula coronaria
O Origen: 50 % de la coronaria derecha
O Clínica: Insuficiencia cardíaca, endocarditis, isquemia o ruptura. El
50 % son asintomáticos.
O Drenaje:
O 41 %: Ventrículo derecho
O 26 %: Aurícula derecha
O 17%: Arteria pulmonar
O 3 %: Ventrículo izquierdo
O 1 %: Vena cava superior.
Fistula Coronaria
Proyecciones Angiográficas
Planos y anatomía
O 2 planos ortogonales
O Interventricular: DA y DP
O Auriculoventricular: CX y CD
O OAI:
O Plano IV hacia abajo
O OAD:
O Plano AV hacia abajo
Grossman’s 7th Ed.
Planos y Anatomia
Grossman’s 7th Ed.
ANATOMIA GENERAL DE LAS ARTERIAS CORONARIAS
EQUIPO ANGIOGRAFICO
CONCEPTO CIRCULO ASA CORONARIA DERECHA
Oblicua anterior Derecha- OAD
ANGULACIÓN DEL ARCO:
entre 20º y 30º
Oblicua anterior Izquierda-OAI
ANGULACIÓN DEL ARCO:
entre 20º y 30º
Craneal Anteroposterior- Craneal AP
ANGULACIÓN DEL ARCO:
ANTEROPOSTERIOR 0°
CRANEAL ENTRE 35° A 45°
CONCEPTO CIRCULO ASA CORONARIA IZQUIERDA
Oblicua Anterior Derecha-OAD
ANGULACIÓN DEL ARCO:
entre 20º y 30º
Oblicua Anterior Derecha Caudal-OAD caudal
ANGULACIÓN DEL ARCO:
O.A.D. entre 20° y 30°
CAUDAL 20° y 30°
Craneal Anteroposterior-Doros
ANGULACIÓN DEL ARCO:
ANTEROPOSTERIOR 0°
CRANEAL entre 35° y 45°
Oblicua anterior Izquierda Craneal- OAI craneal
ANGULACIÓN DEL ARCO:
O.A.I. entre 20° y 30°
CRANEAL 20° y 30°
Coronaria Izquierda Caudal- Spider
ANGULACIÓN DEL ARCO:
O.A.I. entre 25° y 35°
CAUDAL 35° y 45°
Coronaria Izquierda-Lateral
ANGULACIÓN DEL ARCO:
a 90°
Coronaria Izquierda-Craneal Derecha
ANGULACIÓN DEL ARCO:
O.A.D. entre 20° y 30°
CRANEAL 35° y 45°
Cinecoronariografia
Cinecoronariografia