• Es todo daño o resultado negativo en el paciente, que surge como consecuencia del manejo asistencial, y no de su condición clínica.

Evento Adverso

• Es toda acción u omisión del personal de salud que ponga en riesgo, o afecte negativamente, la salud o la vida de un paciente.

Error asistencial

• Falla activas (humanos) son aquellos que cometen las personas durante las actividades asistenciales, y cuyos efectos son casi inmediatos.

• Fallas latentes (Organizacionales) obedecen a acciones u omisiones sobre aspectos que no se encuentran directamente bajo el control del personal asistencial.

FALLAS ACTIVAS Y FALLAS LATENTES

Indispensable

compromiso de la Alta Dirección

Revisión y actualizaci

ón de procedimie

ntos.

Grupos de Análisis por microsistemas para detectar y

corregir errores

latentes.

Capacitación y

entrenamiento

permanente del

personal de salud y

montaje de sistemas de prerrogativ

as.

Educación a los

usuarios

Es una de las herramientas más utilizadas en la planificación de la seguridad en la atención, el AMFE evalúa las deficiencias que puede ocasionar un mal funcionamiento del servicio. El AMFE valora fallas potenciales en el diseño y la prestación de servicios, previniendo su aparición, cuantificando los efectos de posibles fallas.

Consiste en evaluar:

¿Qué puede ir mal ?

Si algo va mal, ¿cuál es la probabilidad de que ocurra y cuáles son sus consecuencias?

Y, ¿cuál es la posibilidad que tengo de detectarlo ?

Establecer el equipo.

2. Definir el servicio/sistema.

3. Describir las funciones o componentes que lo integran.

4. Listar modos de fallo potenciales de cada uno de ellos.

5. Definir los efectos de los modos de fallo.

6. Describir las causas que podrían originar dichos fallos.

7. Listar controles que permitan detectar cada modo de fallo.

8. Calcular prioridades (importancia de cada riesgo).

9. Implantar acciones de mejora para prevenirlos.

8. Calcular prioridades (importancia de cada riesgo).

8. Calcular prioridades (importancia de cada riesgo).

Índice de importancia

de cada riesgo

(NPR*)

Probabilidad de aparición: Aparición (A)

Gravedad (G)

Probabilidad de Detección

(D)

8. Calcular prioridades (importancia de cada riesgo).

8. Calcular prioridades (importancia de cada riesgo).

8. Calcular prioridades (importancia de cada riesgo).

Tabla de valoración de la probabilidad de Detección

No Actividad Modo de falla Causas de la falla Efectos de la falla Frecuencia Severidad

Probabilida

d de

detección

Criticidad

1 0

2 0

3 0

4 0

5 0

6 0

7 0

8 0

9 0

10 0

ANALISIS DE MODO DE FALLA Y SUS EFECTOS