ANÁLISIS DE COSTO-UTILIDAD

Utilidades

Calidad de vida relacionada con la salud.

Investigación de resultados en salud.

• Cambios en la filosofía para evaluar los servicios de salud.

• Vertientes clínica, humanística y económica.

Resultados clínicos y epidemiológicos: Historia natural, eventos clínicos,

eficacia.

Resultados del paciente: Calidad de vida, satisfacción, preferencias,

utilidades.

Resultados económicos : Uso de recursos, costos

indirectos, disponibilidad a pagar

Costo utilidad

Caracterización de la enfermedad

Resultados en salud

Costo-efectividad

Xavier Badía. La investigación de resultados en salud: de la evidencia a la práctica clínica. Edittec, Barcelona, 2006.

Ventaja respecto al ACE:

– Permite comparar entre todos los medicamentos que tienen como resultado la mejora en la Cantidad de Vida o de la Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS) - casi todo.– Elige entre medicamentos según el coste por Año de Vida Ajustado por Calidad (coste/AVAC) (sin las restricciones del ACE).

ANÁLISIS COSTE-UTILIDAD (ACU): VENTAJAS

• Surge por el deseo de elaborar una medida de resultados que permita comparar todo tipo de tratamientos.

• Salud = cantidad de vida + calidad de vida

• Beneficio de un medicamento:

a) esperanza de vida (cantidad)

b) calidad de vida

c) cantidad y calidad de vida

ANÁLISIS COSTE-UTILIDAD (I)

ACU

• Necesitamos una medida sintética de la salud, un índice que combine cantidad y calidad de vida.

ANÁLISIS COSTE-UTILIDAD (II)

ACU

2 6 10 14 18 22 26 30 34 38 42 46 50 54 58 62 66 70 74 78 82 86 90

S1

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

Uti

lidad

(ín

dic

e d

e ca

lidad

de

vid

a)

(Años de vida)Tratamiento médico existente

AVACs ganados

Nuevo tratamiento médico.

Las utilidades y el AVAC

Adapted from Gold, et al. (1996).

LA INFORMACIÓN AÑADIDA DEL AVAC

RESPECTO A LOS AÑOS DE VIDA GANADOS (I)Años de Vida Ganados con la Intervención

ACU

LA INFORMACIÓN AÑADIDA DEL AVAC

RESPECTO A LOS AÑOS DE VIDA GANADOS (II)AVACs ganados con la Intervención

ACU

• Paciente con un brote de dermatitis atópica de dos meses de duración

tiempo

salud

mes 1 mes 2 mes 3... mes n AÑO 1

0,75

1,0

0

Años de vida ajustados por

calidad perdidos a causa del brote

0,55

EJEMPLO DE CAMBIO EN LA UTILIDAD DE UN PACIENTE

ACU

Medición de las utilidades.

• La utilidad es la expresión cuantitativa de las preferencias de un individuo hacia un determinado resultado en salud bajo condiciones de incertidumbre.

• La definición integra: eficacia, eventos adversos y preferencias.– Standar gamble - Encuestas directas– Time trade-off .Encuestas directas– EuroQoL – Cuestionarios – Health utility index.

Medidas de utilidad

• Medidas de utilidad es el método para determinar las preferencias personales para un cierto resultado que está representado por una puntuación cuantitativa (utilidad).

• La doctrina del utilitarismo vio la maximización de utilidad como un criterio moral para la organización de la sociedad.

¿Qué es “utilidad” y de dónde viene?

• En economía:– Utilidad es una medida de la satisfacción relativa, o de

conveniencia, del consumo de diversos productos y servicios.– Puede haber aumento o disminución de utilidad y con ello

explicar comportamiento económico en términos de intentos de aumentar la utilidad.

• La doctrina del utilitarismo vio la maximización de utilidad como un criterio moral para la organización de la sociedad.– Según los utilitaristas, tales como Jeremy Bentham (1748-1832)

y John Stuart Mill (1806-1876):• “la sociedad debería tratar de aprovecha al máximo la

utilidad total de individuos, aspirando a la mayor felicidad para el mayor número de personas”

Ahora… aplicando utilidades a la evaluación de la salud

• Cuando no existen mercados, como en la valoración de los estados de salud, las utilidades han sido derivadas de elecciones hipotéticas.

– El. El juego Standard o de puesta (Standard Gamble) y compensación o equivalencia temporal (time trade-off).

– La unidad de escala es el QALY (Quality Adjusted Life Years).

QALY

• Años de vida ajustados por calidad.

– Asigna a cada período de tiempo un peso, de 0 a 1, correspondiente a la calidad de vida relacionada con la salud durante dicho período.

– 0 es equivalente a la muerte.– 1 es equivalente a perfectamente saludable.

QALY

• Es un estado de salud que es más deseable tendrá mayor valor.• El valor es equivalente con la preferencia o nivel de deseo.

• Deseable para quién?

– Como un individuo valora estar en un estado de salud por si mismo.

– Equivalencia temporal/juego de apuesta/escala visual análoga.– Evalúa estados de salud, no “cambios” en estados de salud.

¿Cómo se usan los QALYs?

• ¿Qué es lo que se evalúa o valora?

– Condiciones o patologías.

• ¿A quién le preguntamos?

– Pacientes.

– Sociedad

• ¿Qué se debe preguntar?

– Instrumentos

• ¿Cómo se definen los estados de salud alternativos?

¿Cómo se usan los QALYs?

• Distribución de recursos por la sociedad.– Establecer prioridades de programas o actividades.

• Decisiones personales o clínicas.– Afectan la propia salud del individuo.– Decisiones clínicas y de seguro.

• Auditoria social o programática.– Salud de la población general.

¿Cómo se usan los QALYs?

• ¿A quién le preguntamos?– Pacientes que sufren la condición.– Población general que no sufre de la condición.– ¿Una mezcla de las dos?

• Depende…– ¿Para qué?

¿Cómo se usan los QALYs?

• Pacientes que sufren la condición– Se adaptan.– Valoran su condición

por encima de la sociedad.

– Menor valor a los cambios.

• Población general que no sufre la condición.– Sobrevalora las

condiciones.– Suposiciones

temporales no ajustadas.

– Estigmas sociales.

Principales suposiciones de los QALYs

• Un objetivo del tomador de decisiones es maximizar la salud de la población.

• La salud es definida como un valor ponderado en el tiempo (QALY) en un tiempo relevante.

• El valor es medido en términos de preferencia.• Cada individuo es neutro al riesgo con respecto a

longevidad y tiene utilidades aditivas a través del tiempo.

¿Cómo evaluamos estas preguntas?

• Juego de apuesta.

• Equivalencia temporal.

• Escala visual análoga.

• Instrumentos de múltiples atributos.

– EQ-5D, HUI, SF-6, etc.

TÉCNICAS DE OBTENCIÓN DE PREFERENCIAS: El Juego de Apuesta

Estado crónico cierto

Estado salud sano

Muerte

ACU

TÉCNICAS DE OBTENCIÓN DE PREFERENCIAS: La Equivalencia Temporal

0

1

X t

Alternativa 2

Alternativa 1

Sano 1.0

Muerte 0

Estado Ec

Equivalencia temporal para estados de salud crónicos preferidos a la muerte (Fuente: adaptado de Torrance (1986))

ACU

Escala Visual Análoga (EVA)

•Es fácil de implementar y alcanza una tasa alta de respuesta.

•Es un instrumento de elección en condiciones de certidumbre (valores).

Por favor, marque una línea en el punto de la escala que corresponde a su actual estado de salud.

11111

11213

21112

33212

33333

TÉCNICAS DE OBTENCIÓN DE PREFERENCIAS: el cuestionario EuroQol *

* Es el único instrumento que puede recomendarse para su uso en estudios de coste-utilidad en España, al haberse obtenido ponderaciones de utilidad social en muestras de la población general.

SU ESTADO DE SALUD HOY

Movilidad

Cuidado Personal

Actividades Cotidianas (Ej. Trabajar, estudiar, hacer las tareas domésticas, actividades familiares o actividades durante el tiempo libre)

Dolor/ Malestar

Ansiedad/ Depresión

•No tengo problemas para caminar •Tengo algunos problemas para caminar •Tengo que estar en la cama

•No tengo problemas con el cuidado personal •Tengo algunos problemas para lavarme o vestirme •Soy incapaz de lavarme o vestirme

•No tengo problemas para realizar mis actividades cotidianas •Tengo algunos problemas para realizar mis actividades cotidianas •Soy incapaz de realizar mis actividades cotidianas

•No tengo problemas para caminar •Tengo algunos problemas para caminar •Tengo que estar en la cama

•No estoy ansioso ni deprimido •Estoy moderadamente ansioso o deprimido •Estoy muy ansioso o deprimido

1

2

3

1

2

3

1

2

3

1

2

3

1

2

3

ACU

EuroQol

• El EQ-5D evalúa movilidad, cuidado persona, independencia para realizar actividades cotidianas, la presencia de dolor o malestar y de ansiedad o depresión.

• Cada una tiene tres items que describen tres niveles funcionales distintos.

• Contiene una escala visual análoga en la que los pacientes evalúan su propio estado de salud.(0 el peor estado de salud imaginable y 1 el mejor estado de salud imaginable).

Dominios Instrumentos Multiatributos

• EQ-5D (movilidad, autocuidado, actividades usuales, dolor y malestar, ansiedad y depresión);

• HUI 3 (visión, auditivas, voz, deambulación, dexteridad, emoción, cognición, dolor);

• QWB (movilidad, actividad física, actividad social, un conjunto de síntoma-problemas complejos);

• D SF-6 (funcionamiento físico, limitaciones de rol, funcionamiento social, dolor, salud mental, vitalidad).

Diferentes métodos = Diferentes resultados

Bombardier et. al 1982

Necesita un bastón para

caminar

Necesita supervisión para

caminar

Necesita 2 asistentes para

movilizarse

Juego de apuesta 0.85 0.64 0.38

Equivalencia de tiempo

0.78 0.41 0.11

Sistema de calificación o rating

0.65 0.29 0.08

UTILIDAD DE LAS RATIOS DE COSTES POR QALY PARA LA TOMA DE DECISIONES (I)

• Existen tablas de clasificación de la relación de coste/QALY de intervenciones sanitarias que pasan un test de calidad de la evaluación (Harvard School of Public Health)

• Mediante las tablas puede verse el coste/QALY de intervenciones que están financiadas actualmente y conocer la ventaja comparativa de otras intervenciones

ACU

UTILIDAD DE LAS RATIOS DE COSTES

POR QALY PARA LA TOMA DE DECISIONES (II)

* Transformado de US$ 1998 a Euros 2002.

Intervención Coste/AVAC*

Terapia trombolítica con estreptokinasa vs. terapia convencional 5.768 €

Fluoxetina vs. imipramina en mujeres de 30 años con un episodio previo de depresión mayor

8.414 €

Warfarina vs. aspirina en el tratamiento de la fibrilación auricular (>65 años)

10.578 €

Captopril vs. no captopril en la supervivencia tras el infarto de miocardio (60 años)

13.222 €

Profilaxis general de la úlcera gástrica producida por AINES con misoprostol vs. profilaxis en mayores de 60

14.424 €

Terapia trombolítica con activador del plasminógeno vs. terapia trombolítica con estreptokinasa

38.465 €

Terapia erradicadora después de la comprobación de H. Pylori vs. tratamiento erradicador empírico

68.515 €

ACU

Selección de la técnica de valoración

Las técnicas basadas en el intercambio (ET o JE) son preferidas por los economistas. Selección de un instrumento de medida estandarizado

El Health Utility Index puede usarse en niños y el EuroQol en adultos Uso de medidas no basadas en las preferencias en la evaluación económica

No se recomienda

* Elaboración de Badia y Magaz, 2000, a partir de Brazier y cols, 1999.

RECOMENDACIONES PRÁCTICAS en la medida del estado de salud en la evaluación económica de las intervenciones sanitarias*

ACU

Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS).

Calidad de vida

• La calidad de vida se define como la percepción del individuo sobre su posición en la vida dentro del contexto cultural y el sistema de valores en el que vive y con respecto a sus metas, expectativas, normas y preocupaciones.

• Es un concepto extenso y complejo que engloba la salud física, el estado psicológico, el nivel de independencia, las relaciones sociales, las creencias personales y la relación con las características sobresalientes del entorno.

• La evaluación de la calidad de vida es sumamente importante, pero difícil de cuantificar objetivamente.

Dr. Luis Durán Arenas. Medición de la calidad de vida en el adulto mayor en dos estados de México.Conferencia Regional Americana. Barbados 3 al 7 de noviembre, 2003

Calidad de vida (OMS)

• Es la PERCEPCION de un individuo de su posición en la cultura y sistema de valores en que vive en relación con sus objetivos, expectativas, valores y preocupaciones.

• Grupo WHOQOL 1994.

Calidad de vida relacionada con la salud

• Construcción teórica amplia desarrollada para explicar y organizar las medidas relacionadas con:– Evaluación del estado de salud.– Valores.– Niveles de satisfacción percibidos.– Bienestar general con relación a una condición de

salud.

ISPOR. Health care costs, quality and outcomes. Book of terms. Estados Unidos, 2003.

Calidad de vida relacionada con la salud incluye:

• Funcionamiento físico• Funcionamiento emocional y cognitivo• Funcionamiento social• Rol funcional• Percepción de salud general y bienestar.• Proyectos futuros.• Síntomas (específicos de la enfermedad).

HAY INSTRUMENTOS GENÉRICOS Y ESPECÍFICOS.

Uso y aplicaciones

Las valoraciones individuales nos llevan a conocer el desempeño de las estrategias en una población.

Las percepciones sobre el impacto de la enfermedad, los síntomas y los eventos adversos desde la perspectiva del paciente, nos dan información valiosa para interpretar los resultados clínicos en salud y llevarlos a una medida de efectividad.

Importancia de la calidad de vida

• La organización mundial de la salud (OMS) define la salud como “n estado de completo bienestar físico, mental y social” y no solamente como la ausencia de enfermedad.

• En todas las definiciones el componente social y el contexto cultural son elementos relevantes para determinar la calidad de vida.

• Es un concepto multidimencional:

Función física Capacidad para desarrollar las actividades básicas de la vida diaria , desplazamiento.

Función psicológica Depresión , ansiedad, preocupación por el futuro.

Función social Pasatiempos,,relaciones sociales, relaciones familiares.

Cognitiva Memoria alerta.

Bienestar general Salud general, percepciones de salud, satisfacción con la vida.

Nivel económico Ingresos económicos.

Mediciones de la calidad de vida

• La medición de la calidad de vida (Qol) relacionada con la salud se ha convertido en la medida estándar para determinar y comparar la efectividad de intervenciones y programas de salud que van más allá de las medidas epidemiológicas “tradicionales“ morbilidad-mortalidad.

• Pero también la determinación de la QoL sirve en otros contextos:– En la práctica clínica.– En la investigación de los servicios sanitarios.– En el seguimiento de la salud de poblaciones y subgrupos de

población.– En la asignación de los recursos sanitarios.

Cuándo medir la calidad de vida:

• Cuando la mejora en la calidad de vida es el principal resultado del tratamiento aplicado.– Ej.: Pacientes con enfermedades crónicas, cáncer,

osteoporosis, etc.

• Cuando 2 tratamientos tienen seguridad y eficacia equivalentes.– Ej.: El tratamiento nuevo puede aportar ventajas adicionales en

la calidad de vida.

• Cuando un tratamiento ofrece ventajas en cuanto a la supervivencia del enfermo, a cambio de un evidente deterioro en su calidad de vida.

Qué es calidad de vida

• Una evaluación personal de los aspectos positivos y satisfactorios de la vida.

• El grado en el cual las satisfacciones individuales están satisfechas.

• La diferencia entre las expectativas y los logros personales.

• La satisfacción general con la vida.

CVRS: Puntos de consenso

• Subjetiva

• Multidimensional

• Incluye sentimientos positivos y negativos

• Variable en el tiempo QALY

Grupo WHOQOL, 1995

¿En qué circunstancias debería evaluarse la CVRS?

• En investigación clínica:

1. Cuando el tratamiento aumenta sobrevida pero también la morbilidad.

2. Cuando el tratamiento se usa para prevenir una complicación importante pero aumenta la morbilidad.

3. Cuando se comparan 2 tratamientos de distinto costo.

4. Cuando el tratamiento no es curativo y deja secuelas importantes.

5. Cuando el tratamiento es paliativo.

Evaluación de calidad de vida (Usos)

• En la práctica clínica– Para estudiar pacientes individuales

• En estudios Poblacionales– Para estudiar población general o con enfermedades

específicas.

• Para evaluar políticas de salud.

Cuáles son las características deseables de una buena medida de CVRS

• Confiable• Válida• Sensible• Práctica• Fácil puntuación• Interpretable

Los instrumentos de medición

• Los instrumentos para evaluar la calidad de vida son especializados y deben tener las siguientes propiedades:– Validez y consistencia:

• El instrumento mide aquello que pretende medir y el proceso de medición puede ser repetido por el mismo observador u otros.

– Reproducibilidad:• El instrumento produce los mismos resultados en

mediciones repetidas bajo las mismas condiciones

Los instrumentos de medición

• Los instrumentos para evaluar la calidad de vida son especializados y deben tener las siguientes propiedades:

– Sensibilidad:• El instrumento produce diferentes resultados en

mediciones repetidas, si las condiciones cambian.

Propiedades psicométricas de los instrumentos de CVRS

• Antes de utilizar cualquier instrumento de CVRS es importante comprobar sus propiedades psicométricas:

– Confiabilidad:– Validez:– Sensibilidad al cambio:

Diseños de estudios son apropiados para estudios de CVRS

• Transversales (observacionales)• Longitudinales (observacionales)• Retrospectivos prospectivos• Estudios controlados ( experimentales)• Controles al azar• Controles pareados

¿Qué proceso debe seguirse para estudios de CVRS como resultado?

• Consejo estadístico desde el comienzo.• Incluir múltiples resultados.• Definir enfoque del análisis: univariado/multivariado.• Manejos de los datos faltantes.• Sobrevida y CVRS.

Consideraciones culturales en estudios de CVRS

• La cultura es un concepto y una percepción de la realidad compartida que se trasmite socialmente de una generación a otra.

• Incluye normas que influyen sobre las ideas, valores, sentimientos, modos de relacionarse, comportamientos y reglas.

• El concepto de CVRS depende de las culturas entre países y aún dentro del mismo.

Construcción de una medida de CVRS para uso internacional

• Secuencial: Desarrollada en una cultura e idioma, luego traducida y adaptada culturalmente.

• Paralela: un grupo multinacional acuerda en el constructo y los item y se traduce (WHOQOL).

• Simultánea: Un grupo multinacional acuerda sobre el constructo (por ej. depresión) y cada país crea sus propios items.

Pasos para producir una versión culturalmente válida de un instrumento

1. Traducción del instrumento, incluyendo evaluación de la calidad de la traducción.

2. Validación de la medida por criterios psicométricos.

3. Normatizar la medida usando muestras nacionales representativas.

Factores que influyen en la selección de una medida de CVRS en un estudio

• Propósito y diseño del estudio• Definición de CVRS adoptada• Tipo de medida• Contenido de la medida• Información psicométrica• Escala de tiempo de los items• Versiones disponibles en el

idioma• Grado de adecuación cultural

• Poblaciones y lugares donde se usará

• Disponibilidad de normas poblacionales

• Modo de administración• Recursos necesarios y

sobrecarga para la persona• Fácil de puntuar• Fácil de interpretar

Medición de calidad de vida

Características deseables de la medición:

Confiable, válida, sensible, factible, interpretable.

Etapas en la medición:– Elaboración o selección de instrumentos.– Traducción y adaptación cultural.– Tipificación.– Aplicación.

Medición de calidad de vidaInstrumentos

• Genéricos:

– Permiten comparaciones entre poblaciones.

– Muestran diferentes aspectos del estado de salud.

– Pueden no detectar diferencias.

– Pueden no focalizar en áreas de interés.

Medición de calidad de vidaInstrumentos

• Específicos:

– Clínicamente sensibles.

– Pueden ser más discriminativos.

– No permiten comparación entre poblaciones.

– Valor limitado en intervenciones poblacionales..

Cuestionario de salud SF-36 Versión abreviada

• Derivado del Outcome Study Questionnaire, como indicador genérico de nivel de salud para evaluación poblacional de políticas de salud.

• Diseñado para ser autoadministrado, en entrevistas personales o telefónicas (15’)

• Consta de escalas multi-item para medir 8 dimensiones.• Puede procesarse para dar puntuaciones de 0 (lo peor) a 100 (lo

mejor) para cada dimensión.