AMILOIDOSIS

Seyder Morales R3 Anatomía patológica Nicolás Jannone R2 Neurología Miguel Torres R2 Neumología

ANTECEDENTES Varón 71 años • FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR: HTA, Dislipidemia, Exfumador • ANTECEDENTES MÉDICOS: IAM (1991). Epilepsia Idiopática. Gastritis crónica. Quistes renales. Colelitiasis. • ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS: Absceso en región pectoral derecha. • TRATAMIENTO MÉDICO: Atorvastatina, Depakine, Captopril, Adiro, Omeprazol

ENFERMEDAD ACTUAL

Urgencias

• Dolor y debilidad en MMII

• Sospecha de claudicación intermitente y remite a Qx vascular

Qx vascular

• Descarta claudicación intermitente

• Solicita RM lumbar: SHP

Urgencias

• Síndrome constitucional y alteración del ritmo intestinal

• Remite urgente a Digestivo

Digestivo

• Solicita TAC TAP: NPS (remite a Neumología) y análisis: ↑PSA (remite a Urología)

• Solicita gastroscopia y colonoscopia

ENFERMEDAD ACTUAL

Cardiología

• Ingreso por dolor torácico: coronariografía SHP

• IC a Neurología: sospecha de polineuropatía

Urología

• TR: ↑ V prostático

• Bx prostática: hiperplasia adenomiomatosa

Neumología

• TAC pulmonar (control): NPS estable

• No relación con síndrome constitucional

Neurología

• CCEE: sospecha de polineuropatía

• Ingreso por polineuropatía

MÉTODO CLÍNICO NEUROLÓGICO

• Anamnesis y exploración física: formulación de hipótesis diagnóstica

• Exploraciones complementarias: confirmación de hipótesis diagnóstica

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA • Funciones superiores: CyO. Lenguaje normal. • Pares craneales sin alteraciones. • Fuerza en MMSS conservada. Paraparesia 3/5 en MID y

4/5 en MII, s/t en pies. • Reflejos profundos disminuidos en MMII. • Sensibilidad en MMSS conservada. Parahipoestesia s/t

en pies. • Bipedestación imposible.

MÉTODO CLÍNICO NEUROLÓGICO

Dx anatómico

…

Dx sindrómico

…

Dx etiológico

…

DISTRIBUCIÓN: PATRONES

Funicular Metamérico Troncular Proximal Distal

Vías largas Raíces nerviosas Troncos nerviosos Miopatías o EUNM

Polineuropatías

PATRÓN DISTAL

Proximal

Distal

Rostral Caudal

MÉTODO CLÍNICO NEUROLÓGICO

Dx anatómico

• Polineuropatía prob. axonal

Dx sindrómico

…

Dx etiológico

…

SÍNDROMES DE NEURONA MOTORA

Neurona motora inferior

Neurona motora superior: vía piramidal y parapiramidal inhibitoria

Síndrome de neurona motora superior o piramidal

Debilidad y menor atrofia

Hiperreflexia e hipertonía

RCP extensor (Babinski)

Síndrome de neurona motora inferior

Debilidad y mayor atrofia

Hipo/arreflexia e hipo/atonía

RCP flexor

Fasciculaciones y fibrilaciones.

MÉTODO CLÍNICO NEUROLÓGICO

Dx anatómico

• Polineuropatía prob. axonal

Dx sindrómico

• SNMI

• Hipoestesia

Dx etiológico

…

MÉTODO CLÍNICO NEUROLÓGICO

Dx anatómico

• Polineuropatía prob. axonal

Dx sindrómico

• SNMI

• Hipoestesia

Dx etiológico

• Prob. paraneoplásico

Dx clínico Polineuropatía sensitivomotora prob. axonal prob.

paraneoplásica

ENG y EMG

Estímulo distal

Estímulo proximal

Normal Desmielinizante Axonal ENG

D P

RM cerebral

MÉTODO CLÍNICO NEUROLÓGICO

Dx anatómico

• Polineuropatía prob. axonal

Dx sindrómico

• SNMI

• Hipoestesia

Dx etiológico

• Prob. paraneoplásico

INGRESO EN NEUROLOGÍA

• Análisis de sangre: Hemoglobina * 11.9 g/dL VCM 97.2 fL Plaquetas * 78 10*9/L. Ac onconeuronales, marcadores tumorales, B12 y TSH normales. Proteinograma…

• Análisis de LCR: proteinorraquia moderada.

INGRESO EN NEUROLOGÍA

MÉTODO CLÍNICO NEUROLÓGICO

Dx anatómico

• Polineuropatía prob. axonal

Dx sindrómico

• SNMI

• Hipoestesia

Dx etiológico

• Prob. paraneoplásico

EVOLUCIÓN • Dolor abdominal, deposiciones blandas, TA bajas (90-100

sistólica).

• Disnea de reposo, SatO2 97% (FiO2 50%)

• IC a Digestivo

GASTROSCOPIA Y COLONOSCOPIA: se extirpan 3 pólipos y leve hemorragia que se trata con argón. Tránsito intestinal: NORMAL

NUEVO TC DE EXTENSIÓN:

• IC a Neumología → toracocentésis diagnóstica. – LP: Trasudado

Persiste dolor abdominal, disnea e hipotensión mantenida sin respuesta a tratamiento activo.

Hematemesis → COLONOSCOPIA URGENTE: gran coágulo en la zona de la mucosectomía.

Ecocardiografía: FEVI <40%, dilatación biauricular y plétora de VC.

Emperoramiento general, hipotensión 70/40, palidez, sin signos de sangrado activo. Parada cardiorrespiratoria. Éxitus.

NECROPSIA

AMILOIDOSIS: CLÍNICA

- Tipo precursor proteico.

- Cantidad de amiloide depositado.

- DISTRIBUCIÓN POR ÓRGANOS

RIÑÓN ◦ Proteinuria asintomática ◦ Síndrome nefrótico ◦ FALLO RENAL

CORAZÓN ◦ Disfunción sistólica y diastólica. ◦ Síncope, arritmias, bloqueos. ◦ Pronóstico: PRINCIPAL CAUSA

DE MUERTE

DIGESTIVO ◦ Hepato/esplenomegalia ◦ Sangrado (fragilidad

vascular) ◦ Malabsorción

S NERVIOSO ◦ Neuropatías periféricas ◦ Afectación cortical,

demencia

MUSCULOESQUELÉTICO ◦ Pseudohipertrofia, macroglosia, artralgias, mialgias…

PULMONES • Afectación excepcional. • Sistémica y localizada. Primaria > Secundaria • Disnea, tos, hemoptisis • Infiltración del árbol traqueobronquial (+ frec.) • Nodular parenquimatosa (asintomática)

• DERRAME PLEURAL PERSISTENTE – Infiltración pleural vs derrame secundario a afectación cardiaca.

LP: TRASUDADO

INFORME DE AUTOPSIA: HALLAZGOS MACROSCÓPICOS: Vía aérea: permeable y sin lesiones Tiroides: sin lesiones macroscópicas Pulmones: coloración rojo vinosa de ambos pulmones. Hepatización roja en lóbulo superior, medio e inferior derechos y lóbulo inferior izquierdo. Mucosa bronquial hiperémica, colección blanquecina subpleural bilateral mas derrame pleural bilateral y adenopatías parahiliares de aspecto antracótico. Cardiovascular: cicatriz fibrosa de VI. Ateromatosis severa de aorta torácica y abdominal y placa calcificada estenosante en la bifurcación iliaca. Gastrointestinal: erosión esofágica, gastritis crónica petequial, pólipo duodenal, ulcera rectal, congestión red enteral. Páncreas y bazo sin lesiones macroscópicas Hepatobiliar: hepatomegalia en aspecto de nuez moscada. Vía biliar sin lesiones Renal/suprarrenal: sin lesiones macroscópicas Genitourinario: cistitis petequial. Edema e hidrocele bilateral Causa provisional de muerte: • Proceso neumónico con derrame pleural bilateral

INFORME DE AUTOPSIA: HALLAZGOS MICROSCÓPICOS:

AMILOIDE

AMILOIDOSIS PATOGÉNESIS

AMILOIDOSIS PATOGÉNESIS

AMILOIDOSIS PATOGÉNESIS

AMILOIDOSIS FACTORES PREDISPONENTES

Genéticos,

Mutaciones puntuales,

Deleciones,

Parada prematura de codones

FIBRILOGÉNESIS

Cofactores Inflamación crónica Discrasia de C. plasmáticas

AMILOIDOSIS TIPOS DE AMILOIDOSIS

AMILOIDOSIS TIPOS DE AMILOIDOSIS

AL Primaria

AA Secundaria

ATTR

• Hereditaria

• Amiloidosis sistémica relacionada con la edad (senil)

Localizada

AMILOIDOSIS AMILOIDOSIS AL (primaria)

AMILOIDOSIS AMILOIDOSIS AA (secundaria)

AMILOIDOSIS AMILOIDOSIS ATTR (Familiar - Senil)

AMILOIDOSIS AMILOIDOSIS LOCALIZADA (órgano específica)

AMILOIDOSIS MANIFESTACIONES CLÍNICAS

AMILOIDOSIS DIAGNÓSTICO

• Historia clínica • Antecedentes familiares • Manifestaciones clínicas • Parámetros de laboratorio • Imágenes diagnósticas

AMILOIDOSIS DIAGNÓSTICO

AMILOIDOSIS DIAGNÓSTICO

AMILOIDOSIS DIAGNÓSTICO

H y E

AMILOIDOSIS DIAGNÓSTICO

Rojo Congo

Rojo Congo

AMILOIDOSIS DIAGNÓSTICO

M. Elect.

In.Fl.

AMILOIDOSIS HISTOPATOLOGÍA

Resumen de diagnóstico

AMILOIDOSIS TIPIFICACIÓN - PROTEONÓMICA

AMILOIDOSIS HISTOPATOLOGÍA

Resumen de diagnóstico

AMILOIDOSIS HISTOPATOLOGÍA

AMILOIDOSIS HISTOPATOLOGÍA

Proteína L

AMILOIDOSIS TRATAMIENTO

AMILOIDOSIS