Post on 03-Jul-2015
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La mejora de la comunicación en el traspaso de pacientes es una de las soluciones
propuestas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para fomentar la seguridad
hospitalaria
Nos proponemos el objetivo de evaluar el proceso de trasferencia de cuidados (relevo)
entre la enfermera de quirófano y la enfermera de hospitalización al finalizar una
intervención quirúrgica.
En primer lugar, ser realizó una Búsqueda Bibliográfica. Posteriormente, se realizó un Análisis
Modal de Fallos y Efectos (AMFE).
El grupo de trabajo lo formaron enfermeras de Quirófano y Hospitalización.
Se analizó el proceso de comunicación (el relevo) como un producto valorando los modos de
fallo, la probabilidad de que se produzca y las consecuencia negativas derivadas. Se realizó
una tabla donde se puntuó de manera cuantitativa la calidad del relevo actual
( Tabla 1)RESULTADOS
MÉTODO
Tras la realización del AMFE se observa que existe variabilidad en la trasferencia de
cuidados entre enfermeras. Además, existen omisiones de información cuya causa suele ser
el olvido o el menosprecio de su importancia.( Tabla 1)
Se propone como posible solución la estandarización del relevo enfermero, con el sistemaISOBAR (Identificación del paciente, Situación, Observación, Antecedentes cínicos-
Background, Acordar un plan de cuidados, Read-Back) propuesta recomendada por la OMS.
A los seis meses de la implantación se realizó un nuevo AMFE, para reevaluar el proceso
encontrándose una disminución significativa de la ocurrencia de fallo ( Tabla 2). A su vez,
una encuesta subjetiva entre los enfermeros involucrados en el relevo para valorar la
satisfacción ante la implantación del modelo ISOBAR reflejó una clara satisfacción en cuanto
utilidad, percepción de aumento de seguridad, comodidad y adaptación al puesto de
trabajo. (Gráfico 1). Una muestra de 50 casos aleatorios reveló un seguimiento del modelo
ISOBAR por los profesionales del 92%.
Gráfica 1. Resultados encuesta satisfacción
Análisis Modal de Fallos y Efectos en la transferencia de cuidados Análisis Modal de Fallos y Efectos en la transferencia de cuidados al finalizar una intervención quirúrgica al finalizar una intervención quirúrgica
Dolores Muñoz García, Luisa Moreno Hueso; Pilar Ruiz Domínguez.
Enfermeras del Hospital de Alta Resolución de Sierra Segura. Agencia Sanitaria Alto Guadalquivir.
ANTECEDENTES Y OBJETIVO
Tabla 1. Tabla del AMFE inicial antes de la implantación del relevo ISOBAR
7,6
7,8
8
8,2
8,4
8,6
8,8
1
Utilidad
Percepcion deAumento de laSeguridad
Comodidad en suUso
Adaptación alpuesto de Trabajo
CONCLUSIONES
Tabla 2. Tabla del AMFE tras de la implantación Función o Componente del
ServicioModo de Fallo Efecto Causas Método de detección
G
gravedad
O
ocurrenci
a D
detecció
n NPR
inicial
COMUNICACIÓN: "Proceso de pasar
información especifica de un prestador de cuidados
a otro prestador de cuidados"
Falta de información acerca del tipo de
sutura
Riesgo de infección al destapar la cura Infravalorar la importancia de la información
Revisión final de la herida o
Consulta de informes
5 3 3 45
Molestias al usuario Falta de tiempo 5 2 3 30
Informe de Continuidad de Cuidados incompleto o inexacto
Olvido 5 3 3 45
Relevo no estandarizado 5 8 3 120
Momento exacto de inicio de la perfusión
de analgesia postoperatoria
Mal control del dolor Infravalorar la importancia de la información
Revisión de Informes
7 3 4 84
Administración de rescates analgésicos en tiempos erróneos
Falta de tiempo en los relevos 7 3 4 84
Olvido 7 4 4 112
Relevo no estandarizado 7 8 4 224
Información sobre el momento de micción y cantidad en quirófano
Sondajes vesicales innecesarios
Infravalorar la importancia de la información
Entrevista paciente,
revisión de informes
7 3 3 63
Falta de tiempo en los relevos 7 2 3 42
Olvido 7 4 3 84
Relevo no estandarizado 7 8 3 168
No comunicar la utilización de sedación
leve en anestesias local e intradural
Desaturaciones de oxígenos inadvertidasInfravalorar la importancia de la información al
revertir el efecto del sedante
Visual / Monitorización
ctes vitales
8 3 4 96
Mal control del estado del usuario
Falta de tiempo 8 3 4 96
Olvido 8 6 4 192
relevo no estandarizado 8 7 4 224
Interpretación errónea de la información Cuidados de enfermería incorrectos
Ruidos externos
Revisiónde informes
4 3 4 48
Falta de tiempo 4 2 4 32
Falta de estandarización 4 5 4 80
Letra no legible 4 5 4 80
Poca formación 4 3 4 48
Variabilidad en la comunicación según el
profesional
Variabilidad de los cuidados prestados según los profesionales implicados
Profesionales con diferente criterios del tipo de información que debe trasladarse
Revisión de informes
3 7 4 84
Diferencias en habilidades de comunicación 3 5 4 60
Función o Componente del
ServicioModo de Fallo
COMUNICACIÓN: "Proceso de pasar
información especifica de un prestador de cuidados
a otro prestador de cuidados"
Falta de información acerca del tipo de
sutura
Momento exacto de inicio de la perfusión de
analgesia postoperatoria
Información sobre el momento de micción y cantidad en quirófano
No comunicar la utilización de sedación leve en anestesias local
e intradural
Interpretación errónea de la información
Variabilidad en la comunicación según el
profesional
Acciones recomendadas Responsable Acción Tomada
G
graveda
d O
ocurrenc
ia D
detecció
n NPR
final
Relevo estandarizadoEnfermería
implicados en el relevo
Implantación de un Relevo
Estandarizado
5 3 3 45
5 2 330
5 2 330
5 1 315
elevo estandarizadoEnfermería
implicados en el relevo
Implantación de un Relevo
Estandarizado
7 1 4 28
7 1 4 28
7 3 4 84
7 1 4 28
Relevo estandarizadoEnfermería
implicados en el relevo
Implantación de un Relevo
Estandarizado
7 1 3 21
7 1 3 21
7 1 3 21
7 1 3 21
Relevo estandarizadoEnfermería
implicados en el relevo
Implantación de un Relevo
Estandarizado
8 3 4 96
8 3 4 96
8 2 4 64
8 3 4 96
Relevo estandarizadoEnfermería
implicados en el relevo
Implantación de un Relevo
Estandarizado
4 3 4 48
4 2 4 32
4 5 4 80
4 5 4 80
4 3 4 48
Relevo estandarizado y Formación en Comunicación
Enfermería implicados en
el relevo
Implantación de un Relevo
Estandarizado
3 2 4 24
3 2 4 24
• La comparación entre las Tablas 1 y 2 (situación anterior y posterior de la aplicación del relevo ISOBAR respectivamente) pone de manifiesto la
mejora entre la calidad del relevo mediante la disminución de los NPR finales por la disminución de la ocurrencia y la gran satisfacción de los
profesionales en su aplicación.
• A su vez, se consiguió una concienciación a nivel global (asimilación de relevos estandarizados y la importancia de un relevo completo) entre las
enfermeras de nuestro Hospital.