AlteracionesEquilibrio Ácido Base

IntroducciónIntroducción

pH Normal en el Organismo HumanopH Normal en el Organismo Humano

LA CONCENTRACIÓN DE HLA CONCENTRACIÓN DE H++ LIBRES EN EL PLASMA LIBRES EN EL PLASMA ES LO QUE DETERMINA EL PH.ES LO QUE DETERMINA EL PH.

El pH es inversamente proporcional a la concentración de HEl pH es inversamente proporcional a la concentración de H++..

El organismo per se tiene tendencia a la El organismo per se tiene tendencia a la acidosisacidosis. .

6,86,8 7,357,35 - - 7,457,45 7,67,6

7,47,4

Ext. venosoExt. venoso Ext. arterialExt. arterial

Líquidos orgánicos y pHLíquidos orgánicos y pH

LEC:LEC: pHpH Sangre arterialSangre arterial 7,407,40 Sangre venosaSangre venosa 7,357,35 L.IntersticialL.Intersticial 7,357,35

LICLIC 6,0 – 7,46,0 – 7,4OrinaOrina 4,5 – 8,04,5 – 8,0HCL GástricoHCL Gástrico 0,8 0,8

ÁCIDOS DÉBILES Y FUERTESÁCIDOS DÉBILES Y FUERTES

Ej.Ej.

HCLHCL HH++ + Cl + Cl--

HH22COCO33 HH++ + HCO + HCO33

Para alcanzar la homeostasis debe existir un equilibrio Para alcanzar la homeostasis debe existir un equilibrio entre el entre el aporteaporte, , producciónproducción y y eliminación eliminación neta de neta de iones hidrógeno del organismo.iones hidrógeno del organismo.

La regulación de la concentración pl. de HLa regulación de la concentración pl. de H+ + es esenciales esencial ya que ésta, influye sobre las actividades de casi todos ya que ésta, influye sobre las actividades de casi todos los los sistemas enzimáticossistemas enzimáticos de nuestro organismo.de nuestro organismo.

Por tanto, las variaciones de la concentración de HPor tanto, las variaciones de la concentración de H++

alteran la práctica totalidad de las funciones celulares alteran la práctica totalidad de las funciones celulares del organismo.del organismo.

Equilibrio ácido baseEquilibrio ácido base

En primer lugar es conveniente En primer lugar es conveniente recordar recordar que que el el Ácido Carbónico Ácido Carbónico eess el el ácido ácido más más abundante abundante deldel organismo organismo, , formándose formándose a a partir partir deldel CO CO22 queque proviene proviene deldel metabolismo metabolismo de de los los CHO. CHO.

Al disolverse el CO2 en el plasma ocurre lo siguiente:Al disolverse el CO2 en el plasma ocurre lo siguiente:

Concentración de HCO3- : 24 ± 2 mEq/l.

Equilibrio ácido baseEquilibrio ácido base

METABOLISMO AERÓBICOMETABOLISMO AERÓBICO

CC66 H H1212 O O66COCO22 + H + H22O + ATPO + ATP

CC6 6 HH1212 O O66 COCO22 + H + H22O + ATPO + ATP HH22COCO

33

HH++ + + HCOHCO33

EQUILIBRIOEQUILIBRIO

Anhidrasa carbónicaAnhidrasa carbónica

CC66 H H1212 O O66Ác. LácticoÁc. Láctico + 2 ATP + 2 ATP

DESEQUILIBRIODESEQUILIBRIO

METABOLISMO ANAERÓBICOMETABOLISMO ANAERÓBICO

(hiato aniónico)

Los ácidos producidos en el organismo se dividen Los ácidos producidos en el organismo se dividen en 2 grupos:en 2 grupos:

2.2. ÁCIDOS NO VOLÁTILES O FIJOSÁCIDOS NO VOLÁTILES O FIJOS (deriv.de N, S, Ác. Láctico)(deriv.de N, S, Ác. Láctico)

1.1. ÁCIDOS VOLÁTILES (COÁCIDOS VOLÁTILES (CO22))

Equilibrio ácido baseEquilibrio ácido base

ÁCIDOS FIJOS Y VOLÁTILESÁCIDOS FIJOS Y VOLÁTILES

Producción de Ácidos y BasesProducción de Ácidos y Bases

Ácido Volátil:Ácido Volátil: COCO2 2 (15 – 20 moles / 24 hrs)(15 – 20 moles / 24 hrs)

Ácidos Fijos o No Volátiles:Ácidos Fijos o No Volátiles: (150 – 200 mEq / 24 hrs)(150 – 200 mEq / 24 hrs) LácticoLáctico CetoácidosCetoácidos Súlfurico (metionina, cisteína)Súlfurico (metionina, cisteína) Clorhídrico (lys, arg, his)Clorhídrico (lys, arg, his) FosfóricoFosfórico

Bases:Bases: (100 mEq / 24 hrs)(100 mEq / 24 hrs) HCOHCO3 3

Álcali (glu, asp)Álcali (glu, asp)

Siempre se debe tener en cuenta el conceptoSiempre se debe tener en cuenta el conceptode de ELECTRONEUTRALIDADELECTRONEUTRALIDAD

OJO:OJO:El metabolismo de MACROMOLÉCULAS generan:El metabolismo de MACROMOLÉCULAS generan:

CHOCHO C, H , OC, H , O

LÍPIDOSLÍPIDOS C, H, O C, H, O

PROTEÍNASPROTEÍNAS C, H, O,C, H, O, N, SN, S

Equilibrio ácido baseEquilibrio ácido base

Existen 3 líneas fundamentales que regulan la Existen 3 líneas fundamentales que regulan la concentración de Hconcentración de H++

2.2. CENTRO RESPIRATORIO: CENTRO RESPIRATORIO: que regula la eliminación que regula la eliminación de COde CO22 del LEC. del LEC.

3.3. SISTEMA RENAL: SISTEMA RENAL: que puede excretar tanto una que puede excretar tanto una orina ácida como alcalina y además producir HCOorina ácida como alcalina y además producir HCO33..

1.1. TAMPONES QUÍMICOS TAMPONES QUÍMICOS (HCO(HCO33, Cl, Cl--, Hb, proteínas intracel.), Hb, proteínas intracel.)

(PLASMA)(PLASMA)

AIREAIRE

SANGRESANGRE

Amortiguador bicarbonatoAmortiguador bicarbonato

COCO2 2 + H+ H22OO HH22COCO33 HCOHCO33-- + H + H++

pH plasmático &pH plasmático & (HCO(HCO33)pl)pl

(CO(CO22)pl)pl

riñonesriñones

pulmonespulmones

OJO:OJO:El riñón elimina ác. fijos, HEl riñón elimina ác. fijos, H++, pero además es capaz de , pero además es capaz de modular la excreción de HCOmodular la excreción de HCO3 3 e incluso puede e incluso puede producir producir

HCOHCO33 y enviarlo a la sangre. y enviarlo a la sangre.

Equilibrio ácido baseEquilibrio ácido base

Pulmones Pulmones (regulación corto plazo, (regulación corto plazo, pero discretapero discreta))

Riñones Riñones (regulación largo plazo, y perdurable)(regulación largo plazo, y perdurable)

HOMEOSTASIS PHHOMEOSTASIS PH

Equilibrio ácido baseEquilibrio ácido base

Las neuronas que controlan la Las neuronas que controlan la respiración, ubicadas en el Bulbo y respiración, ubicadas en el Bulbo y en la Protuberancia, constituyen los en la Protuberancia, constituyen los ““centros respiratorios”centros respiratorios”

QUIMIORECEPTORES CENTRALESQUIMIORECEPTORES CENTRALES

Equilibrio ácido baseEquilibrio ácido base

Permite evaluar el COPermite evaluar el CO22 pl, el cual refleja la producción pl, el cual refleja la producción

de ácido, función respiratoria y renal.de ácido, función respiratoria y renal.

Prueba Prueba GSAGSA

TRASTORNOSTRASTORNOS ÁCIDO - BASEÁCIDO - BASE

ACIDOSISACIDOSIS(pH (pH < 7.35)< 7.35)

RESPIRATORIARESPIRATORIA

METABÓLICAMETABÓLICA

ALCALOSISALCALOSIS(pH (pH > 7.45)> 7.45)

RESPIRATORIARESPIRATORIA

METABÓLICAMETABÓLICA

Acidosis MetabólicaAcidosis Metabólica

Acidosis MetabólicaAcidosis Metabólica

pH plasmático &pH plasmático & (HCO(HCO33)pl)pl

(CO(CO22)pl)pl

CompensaciónCompensación

Acidosis MetabólicaAcidosis Metabólica

CAUSAS:CAUSAS:

1)1) IRC / IRAIRC / IRA2)2) Acidosis lácticaAcidosis láctica3)3) Cetoacidosis diabéticaCetoacidosis diabética4)4) Intoxicación con medicamentos Intoxicación con medicamentos (Ej: Salicilatos)(Ej: Salicilatos)5)5) Diarrea Grave (pérdida de NaHCODiarrea Grave (pérdida de NaHCO33))

6)6) Vómito de contenido intestinal (pérdida de HCOVómito de contenido intestinal (pérdida de HCO33))

7)7) Hiperparatiroidismo.Hiperparatiroidismo.

Noxas de acidosis metabólica según Noxas de acidosis metabólica según Anión GapAnión Gap

Acidosis MetabólicaAcidosis Metabólica

Anión Gap ElevadoAnión Gap Elevado

NormoclorémicoNormoclorémico

Por acumulaciónPor acumulaciónde ácidosde ácidos

Acidosis MetabólicaAcidosis Metabólica

Anión Gap NormalAnión Gap Normal

HiperclorémicoHiperclorémico

Por pérdida dePor pérdida deHCOHCO33

Noxas de acidosis metabólica según Noxas de acidosis metabólica según Anión GapAnión Gap

Acidosis e “Hiperkalemia”Acidosis e “Hiperkalemia”

Mec.compensatorio:Mec.compensatorio:

Acidosis MetabólicaAcidosis Metabólica

Corto plazo: Corto plazo: hiperventilación (muy efectiva)hiperventilación (muy efectiva)

Largo plazo: Largo plazo: retención y producción de HCOretención y producción de HCO33

(LENTO)(LENTO)

Acidosis MetabólicaAcidosis Metabólica

1 mEq HCO1 mEq HCO33 = 1,2 mmHg CO = 1,2 mmHg CO22

Mec.compensatorio:Mec.compensatorio:

Corto plazo: Hiperventilación (muy efectiva)Corto plazo: Hiperventilación (muy efectiva)

¿Compensado parcial o totalmente?¿Compensado parcial o totalmente?

TRATAMIENTOACIDOSIS METABÓLICA

TRATAMIENTO ACIDOSIS METABÓLICATRATAMIENTO ACIDOSIS METABÓLICA

Tratar Noxa de base.Tratar Noxa de base.

Si existe un pH Si existe un pH >7,15, en general no es necesario aportar HCO>7,15, en general no es necesario aportar HCO33 y y

puede confiarse en que los mec. Compensatorios normalicen el pHpuede confiarse en que los mec. Compensatorios normalicen el pH una vez insaturado el tto. etiológico.una vez insaturado el tto. etiológico.

Si el pH es Si el pH es <7,15, es prudente adm. HCO<7,15, es prudente adm. HCO33 al tiempo que se indica la al tiempo que se indica la

terapéutica específica. terapéutica específica.

NO SE DEBE pretender normalizar el pH, sino sólo situarlo en unaNO SE DEBE pretender normalizar el pH, sino sólo situarlo en una “ “zona segura” ( zona segura” ( >>7.25) 7.25)

Teóricamente la cantidad que se ha de adm. podría estimarseTeóricamente la cantidad que se ha de adm. podría estimarse calculando el déficit existente con la siguiente fórmula:calculando el déficit existente con la siguiente fórmula:

Déficit HCO3 (mEq) = Peso (Kg) x 0,4 x (24 – [HCO3] )

TRATAMIENTO ACIDOSIS METABÓLICATRATAMIENTO ACIDOSIS METABÓLICA

Acidosis RespiratoriaAcidosis Respiratoria

Acidosis RespiratoriaAcidosis Respiratoria

pH plasmático &pH plasmático & (HCO(HCO33)pl)pl

(CO(CO22)pl)pl

CompensaciónCompensación

¿Aguda o Crónica?¿Aguda o Crónica?Cómo está el HCOCómo está el HCO33 pl ? pl ?

1.1. Lesión del centro respiratorio Lesión del centro respiratorio 2.2. Neumonía Neumonía (en etapa que lleva a hipoventilar)(en etapa que lleva a hipoventilar)

3.3. Obstrucción vía aéreaObstrucción vía aérea4.4. EPOCEPOC5.5. Sección medular cervicalSección medular cervical6.6. Miastenia Gravis Miastenia Gravis (cuando ocurre compromiso del diafragma)(cuando ocurre compromiso del diafragma)

7.7. Cirugía de vía aéreaCirugía de vía aérea (nariz, etc) (nariz, etc)

CAUSAS:CAUSAS:

Acidosis RespiratoriaAcidosis Respiratoria

Mec.compensatorio:Mec.compensatorio:

Corto plazo Corto plazo (ES PRECARIO): tampones del LEC y LICtampones del LEC y LIC

Largo plazo: retención y producción de HCOLargo plazo: retención y producción de HCO33(LENTO)(LENTO)

Acidosis RespiratoriaAcidosis Respiratoria

TRATAMIENTOTRATAMIENTOACIDOSIS RESPIRATORIAACIDOSIS RESPIRATORIA

La mayor parte de HCOLa mayor parte de HCO33 filtrado es reabsorbido en el TCP. filtrado es reabsorbido en el TCP.

Además, en éste se produce la mayor Además, en éste se produce la mayor “Síntesis de Novo”“Síntesis de Novo” de HCOde HCO33. .

La capacidad renal para eliminar H+ y para reabsorber y sintetizar La capacidad renal para eliminar H+ y para reabsorber y sintetizar HCO HCO3 3 aumenta en situaciones de acidosis y disminuye en caso de aumenta en situaciones de acidosis y disminuye en caso de

alcalosis. alcalosis.

TRATAMIENTO ACIDOSIS RESPIRATORIATRATAMIENTO ACIDOSIS RESPIRATORIA

Tratar Noxa de Hipercapnia (Hipoventilación)Tratar Noxa de Hipercapnia (Hipoventilación)

Favorecer ventilación alveolar, si es necesario ventilación mecánica.Favorecer ventilación alveolar, si es necesario ventilación mecánica.

Evitar corrección Evitar corrección EXCESIVAMENTE RÁPIDAEXCESIVAMENTE RÁPIDA (Riesgo de arritmias, (Riesgo de arritmias, trastornos neuromusculares, “trastornos neuromusculares, “Alcalosis posthipercaniaAlcalosis posthipercania”)”)

TRATAMIENTO ACIDOSIS RESPIRATORIATRATAMIENTO ACIDOSIS RESPIRATORIA

Alcalosis MetabólicaAlcalosis Metabólica

Alcalosis MetabólicaAlcalosis Metabólica

CompensaciónCompensación

pH plasmático &pH plasmático & (HCO(HCO33)pl)pl

(CO(CO22)pl)pl

Riesgo de hipoxia hipoxémicaRiesgo de hipoxia hipoxémica

Alcalosis MetabólicaAlcalosis Metabólica

1.1. Administración de DiuréticosAdministración de Diuréticos (Bloquean reabsorción de Cl- y Na+ en Asa de Henle; generan reabsorción renal

de Na+ en TCD, se excretan H+ y K+ y se reabsorben altas concentraciones de HCO3)

NOXAS:NOXAS:

2.2. Exceso de Aldosterona, Exceso de Aldosterona, Ej. CushingEj. Cushing ((mismo mecanismo que anteriormismo mecanismo que anterior))

3.3. Ingestión Fármacos AlcalinosIngestión Fármacos Alcalinos (NaHCO(NaHCO33 PARA EL TTO. DE GASTRITIS O U.P) PARA EL TTO. DE GASTRITIS O U.P)

Alcalosis MetabólicaAlcalosis Metabólica

CAUSAS:CAUSAS:

4.4.Vómitos de contenido Gástrico Vómitos de contenido Gástrico (pérdida acelerada de HCL, con posterior disminución de ácidos del LEC, (pérdida acelerada de HCL, con posterior disminución de ácidos del LEC, aumentando finalmente HCOaumentando finalmente HCO33pl) pl)

****Alta incidencia en neonatos c/obst. por hipertrofia del esfínter pilórico.Alta incidencia en neonatos c/obst. por hipertrofia del esfínter pilórico.

5.5. Hipoparatiroidismo Hipoparatiroidismo

6.6. Hipercalcemia Tumoral e inhibición secreción de PTH. Hipercalcemia Tumoral e inhibición secreción de PTH.

Alcalosis e “Hipokalemia”Alcalosis e “Hipokalemia”

Mec.compensatorio:Mec.compensatorio:

Alcalosis MetabólicaAlcalosis Metabólica

Corto plazo Corto plazo (ES PRECARIO):

HipoventilaciónHipoventilación

OJO: RIESGO DE HIPOXEMIA HIPÓXICA

TRATAMIENTOTRATAMIENTOALCALOSIS METABÓLICAALCALOSIS METABÓLICA

Si no existe compromiso renal puede administrarse Si no existe compromiso renal puede administrarse “Acetazolamida”,“Acetazolamida”, inhibidor de Anhidrasa Carbónica, lo que induce pérdida renal de HCOinhibidor de Anhidrasa Carbónica, lo que induce pérdida renal de HCO33. .

Dosis habitual de 250 - 500 mg cada 8-24 hrs.Dosis habitual de 250 - 500 mg cada 8-24 hrs.

Tratar Noxa de base.Tratar Noxa de base.

TRATAMIENTO ALCALOSIS METABÓLICATRATAMIENTO ALCALOSIS METABÓLICA

Alcalosis RespiratoriaAlcalosis Respiratoria

Alcalosis RespiratoriaAlcalosis Respiratoria

pH plasmático &pH plasmático & (HCO(HCO33)pl)pl

(CO(CO22)pl)pl

La alcalosis respiratoria es consecuenciaLa alcalosis respiratoria es consecuencia

de un estado de de un estado de hiperventilaciónhiperventilación

CompensaciónCompensación

1.1. Ascensión a elevadas alturasAscensión a elevadas alturas (Ej.. 3000 mts sobre nivel del mar y falta de O(Ej.. 3000 mts sobre nivel del mar y falta de O22))

EJEMPLO:EJEMPLO:

Rara vez se debe a cuadros patológicosRara vez se debe a cuadros patológicos

Alcalosis RespiratoriaAlcalosis Respiratoria

Alcalosis RespiratoriaAlcalosis Respiratoria

Mec.Compensatorio corto plazo ES PRECARIOMec.Compensatorio corto plazo ES PRECARIO (Riñón regula aumentando excreción de HCO(Riñón regula aumentando excreción de HCO33))

*Recomendación: *Recomendación: “bolsa”“bolsa”

TRATAMIENTOTRATAMIENTOALCALOSIS RESPIRATORIAALCALOSIS RESPIRATORIA

Tratar Noxa de Hiperventilación.Tratar Noxa de Hiperventilación.

Respiración de aire rico en CORespiración de aire rico en CO22 (Bolsa de plástico) (Bolsa de plástico)

A veces es útil la adm. de un A veces es útil la adm. de un Sedante.Sedante.

TRATAMIENTO ALCALOSIS RESPIRATORIATRATAMIENTO ALCALOSIS RESPIRATORIA

  

PHPH HH++ PCOPCO22 HCOHCO33

NORMALNORMAL 7.47.4 40 nEq/L40 nEq/L 40 mmHg40 mmHg 24 mEq/l24 mEq/l

ACIDOSIS ACIDOSIS RESPIRATORIARESPIRATORIA

           

ALCALOSIS ALCALOSIS RESPIRATORIARESPIRATORIA

           

ACIDOSIS ACIDOSIS METABÓLICAMETABÓLICA

           

ALCALOSIS ALCALOSIS METABÓLICAMETABÓLICA

           

N o

ResumenResumen::

Lo más frecuente son cuadros de:Lo más frecuente son cuadros de:

ACIDOSIS METABÓLICAACIDOSIS METABÓLICA

En donde existen mecanismos compensatorios a corto y En donde existen mecanismos compensatorios a corto y largo plazo, relativamente efectivos.largo plazo, relativamente efectivos.

Terminamos…