Manejo Farmacológico de la AR, Tratamiento por Objetivos

Carlo Vinicio Caballero Uribe MD Unidad de Reumatología. Universidad del Norte. Barranquilla. Colombia Ex Presidente. Asociación Colombiana de Reumatología. Miembro Gladar Twitter: @carvicab Barranquilla.Congreso Asomeb 2012

Guías de Manejo en AR . Objetivos

● Revisar los algoritmos empleados para el manejo de la AR en las principales regiones del mundo.

● Analizar retos para el manejo en países en desarrollo.

● Observar las similitudes y diferencias en el manejo de la AR entre América Latina y las regiones desarrolladas.

● Analizar el tratamiento por Objetivos ● Analisis, conclusiones y propuestas.

USA

USA:American College of Rheumatology 2008-2012

American College of Rheumatology Updates Rheumatoid Arthritis Guidelines 2008

● Update 2002 Guidelines, Incluyendo Information sobre Biológicos

● Proceso formal de grupo. Se incluyo revisión basada en la evidencia siempre que se pudiera

● 5 dominios preespecificados por ACR: (1) Indicaciones de uso (2) screening para TB (3) monitoreo de eventos adversos (4) Evaluar respuesta clínica (5) Papel del costo y preferencias de pacientes (DMARDs biológicos solo).

American College of Rheumatology Updates Rheumatoid Arthritis Guidelines 2008

● Panel de expertos que criticaron y calificaron las recomendaciones.

● Incluía Medicos , expertos en metodología, representantes de pacientes con habilidades en medicina basada en la evidencia, preferencias de pacientes y economía del cuidado de la salud.

Artritis reumatoide temprana

Artritis reumatoide establecida

Tamizaje de TB para agentes biológicos

Uso de agentes biológicos  en pacientes de alto riesgo (hepatitis, ICC, y tumores malignos)

Recomendaciones de vacunación

Europa

Europa: Recomendaciones Eular 2009

Eular Recomendaciones 2009 (principios)

• Reumatologos son los especialistas quienes principalmente deberían atender los pacientes con AR.

• El tratamiento para AR debe estar orientado a tener un mejor cuidado y debe ser basado en una decisión compartida entre el paciente y el reumatólogo .

• AR es costosa, sin importar estos costos médicos y de productividad estos deben ser considerados por el doctor que esta tratando la enfermedad .

● DMARDs sintéticos solamente ● Tratamiento orientado a la remisión o a baja

actividad de la enfermedad. ● MTX como primera opcion ● Leflunamida , SSZ o inyectables —Alternativas ● Monoterapia sintetica DMARD o terapia combinada ● Glucocorticoides (indicados) ● Se puede adicionar un DMARD biologico o

cambiarlo a otro DMARD sintetico.

Recomendaciones EULAR 2009

Recomendaciones EULAR 2009

● Iniciacion de inhibidores de TNF ● Abatacept, rituximab o tocilizumab ● Aziatropina, ciclosporina A , ciclofosfamida. ● Estrategia de medicación intensiva. ● Agentes biológicos DMARDs ● Agentes sintéticos DMARDs ● Tratamiento biológico DMARD en pacientes

vírgenes. ● Ajustar tratamiento.

Recomendaciones Eular 2009

Eular 2009: Fase 1. Iniciar

Eular 2009: Fase 2 . Cambiar

Eular 2009: Fase 3. Cambiar de nuevo

America latina

“Certain issues affect the implementation of early and effective treatment, including the lack of definite diagnosis criteria in early RA, delay in qualified medical attention, and difficulty in identifying patients likely to develop persistent disease or with risk factors for severe or erosive disease”

•First LA Position Paper. Experts Consensus Rheumatology 2006

•Qualified manpower availability to treat RA is insufficient •Deficient drug availability and access to therapy •Inadequate medical records and information •Infections are special concern

Educacion comunitaria necesita mejorar

● Inexistencia de programas de gobierno (93%)

● Inexistencia de programas de educación publica (86%)

● Falta de medios informáticos (82%)

● Falta de información entre personas(81%)

● Medios de difusión masivos necesarios (75%)

Second Consensus PANLAR/GLADAR on Education and treatment of RA. Chile 2005

America latina : Areas estrategicas identificadas como prioridad en nuestra región

• Diagnostico temprano y acceso a cuidados por

equipos multidiciplinarios. • Creacion de bases de datos para identificar

infecciones con el uso de agentes biológicos en AR.

• Realizar esfuerzos para mejorar el cuidado de los pacientes con AR según los estándares internacionales.

• Implementar programas educacionales que van orientados al autocuidado.

Este consenso abordo por primera vez específicamente los temas económicos en

AL.

Retos para el tratamiento de la AR en Latino America

● Establecer la AR como un problema de salud publica

● Fortalecer el acceso temprano al diagnostico y tratamiento

● Desarrollar algoritmos de acuerdo a nuestras realidades

● Establecer vigilancia epidemiológica de rutina

● Educar gente , pacientes y doctores

Algoritmo en T2T

• Algoritmos similares que

requieren actualización periódica.

• Los costos cuentan en todas

• LA: Falta de educacion, diagnósticos inadecuados , referencias tardías , falta de recursos humanos y técnicos, pobre acceso a reumatólogos y falta de disponibilidad de medicamentos.

Conclusiones

Gracias