Alergia a las Proteínas

de la LecheDr. Sergio Díaz Madero

Hospital Ángeles Lomas

Definición

Hipersensibilidad a las proteínas de la leche diferente a la humana

Mediado por mecanismos inmunológicos

Causa inflamación en diferentes aparatos y sistemas

Sintomatología diversa

Intolerancia alimentaria

Reacciones adversas por el consumo de alimentos que no están mediadas por mecanismos inmunológicos

Generalmente por deficiencias enzimáticas

Generalmente por azúcares (lactosa, fructosa, sacarosa, etc.)

López-González H, et al. Acta Pediatr Mex 2005;26(5):270-92

Epidemiología

5 a 15% de los niños presentan síntomas que se atribuyen a reacciones adversas con la proteína de la leche

Prevalencia APLV.- 2 a 7.5%

Vandenplas Y, et al. ArchDisChild 2007;92:902-8

Fisiopatología

Reacciones mediadas por IgE (tipo 1)

–10 al 25% de los casos

Reacciones no mediadas por IgE (tipo II, III o IV)

–75 a 90%

Vandenplas Y, et al. ArchDisChild 2007;92:902-8

Digestión y Absorción de Macromoléculas

Barrera NO específica

Barrera Inmunológica

Barrera Epitelial

Permeabilidad intestinal

Sistema Inmune Intestinal

(GALT)

300m2

Contacto con millones de proteínas extrañas

Antígenos alimentarios, microorganismos

Alimentos deben ser utilizados para el metabolismo (tolerancia)

Respuesta enérgica contra microorganismos

López-González H, et al. Acta Pediatr Mex 2005;26(5):270-92

BarreraIntestinal Neonatal

Menor secreción ácida

Actividad proteolítica inmadura

Microvellosidades inmaduras

Inmadurez de las uniones estrechas

Niveles bajos de IgM e IgA secretora

López-González H, et al. Acta Pediatr Mex 2005;26(5):270-92

Factores de Riesgo

Genéticos

1 padre alérgico.- 25 a 40% riesgo

2 padres alérgicos.-50 a 70%

Prenatales– Ambiente Th2

(producción placentaria deIL-4 e IL-10)

Posnatales– Disminución

respuesta Th1 por niveles bajos de IL-12 e IFN gama

Alimentación precoz con leche diferente a la humana (“EL BIBERÓN FATAL”)

Microbiota Intestinal

Sabra, A. RevGastrohnup 2009;11(3):178-183

Proteínas de la Leche

Proteína Distribución %

Alergenos Alergenicidad

Caseína 82% ++

Suero 10% b-Lactoglobulina

+++

4% a-Lactoalbúmina

++

1% Seroalbúmina +

• La leche de vaca contiene mas de 40 proteínas

Lab- Lactoglobulina no existe en la especie humana. Se le encuentra en la leche materna en cantidades de microgramos debido a la ingesta materna de productos lácteos.

Factores clínicos asociados

Prematuréz

Enterocolitis

Diarrea por rotavirus

Inflamación / Hipoxia / Isquemia

Desnutrición

Deficiencia de IgA

Mecanismos de

Hipersensibilidad Tipo 1 (mediada por IgE)

– Inmediata (síntomas respiratorios, alergia oral, algunos casos de DA)

Tipo II (Citotoxicidad mediada por anticuerpos)

– Mediata (trombocitopenia)

Tipo III (Por complejos inmunes)

– Enteropatía, sangrados, ATR, Sx. de Heiner

Tipo IV (mediada por células)

– Tardía (Sangrado, cólico, DA)

Sabra, A. RevGastrohnup2009;11(3):178-183

Según el tiempo en que

aparecen… Inmediatas: 30 a 60 minutos (IgE)

(aprox. 15%)Reacción dérmica (urticaria, alergia oral,

angioedema)

Reacción respiratoria (edema laríngeo y/o bronquial)

Reacción generalizada (anafilaxia)

Mediatas: Horas después de la ingesta (No IgE)

Síntomas Gastrointestinales

Tardías: 1 a 5 días post ingesta (No IgE)

Gastrointestinales

Cadena-León JF, et al. Alergia, Asma e Inmunología Pediátricas 2009;18(3): 113-20

50 a 90%

10 a 15%

20 a 40%

Claves para el diagnóstico

clínico

Alto grado de sospecha

La APLV es una enfermedad SISTÉMICA

La afección de mas de un aparato o sistema debe aumentar la sospecha diagnóstica.

El tiempo y progresión de los síntomas ayuda al diagnósticoSabra, A. RevGastrohnup 2009;11(3):178-183

Vandenplas Y, et al. ArchDisChild 2007;92:902-8

Progresión de los Síntomas

Regurgitación

Natural history and familial relationships of infant spilling to 9 years of ageMartin AJ. Pediatrics 2002;109:1061

DISQUEZIA

Falta de coordinación entre el aumento en la presión intraabdominal (pujo) y la relajación de la musculatura del piso pélvico.

Alvarez-Alonso MA. Bol Pediatr 2006;46:180-188

Dificultad para evacuar

Disqueziadel lactante

Menores de 6 meses

Llanto y pujo durante al menos 10 minutos antes de lograr evacuar

Heces blandas o incluso líquidas

Ausencia de otros síntomas

Alvarez-Alonso MA. Bol Pediatr 2006;46:180-188

Diagnóstico Diferencial

AnatómicosMetabólicos Enteropatías Insuficiencia pancreática Alergias a otros alimentos (Huevo,

soya, trigo, pescado, mariscos o nueces)

Infecciones Cáncer ERGE

Vandenplas Y, et al. ArchDisChild 2007;92:902-8

ERGE y APLV

Del 15 al 21% de los niños con ERGE documentado tienen ambas condiciones

Del 16 al 42% de los niños con ERGE tienen signos o síntomas de APLV

Vandenplas Y, et al. ArchDisChild 2007;92:902-8

DisfagiaHematemesis

MelenaVómito/Regurg

itaciónHipo

SandiferAspiración

IrritabilidadCólico

Ansiedad parentalVómito

RegurgitaciónAnemiaApneaSueño

DiarreaHematoquezia/RectorragiaRinitisAnafilaxiaConstipaciónDisqueziaAngioedemaUrticariaPrurito

ERGE

APLV

Salvatore S. Pediatrics 2002;110:972-84

Pruebas diagnósticas

Prueba Sensibilidad Especificidad

VPP VPN

DEPENDIENTES DE IgE

RAST>5KU/LPRICK /CUTÁNEAS

49-88%43-72%

58-90%62-91%

62-82%79-91%

45-81%52-85%

NOIgE

PARCHE 44.8% 93.8% 40-93%

60-69%

**Sólo el 15 al 33% de los pacientes presentan reacciones inmediatas (mediadas por IgE)

Cadena-León JF, et al. Alergia, Asma e Inmunología Pediátricas 2009;18(3): 113-20

Síntomas de Alarma

APARATO / SISTEMA INVOLUCRADO

SÍNTOMAS

Tracto GI Detención de crecimiento por diarrea crónica y/o rechazo al alimento y/o vómito.Anemia por deficiencia de Fe por sangradoEnteropatía o colitis severa confirmada por endoscopia

Piel DA severa exudativa con hipoalbuminemia o falla de crecimiento o anemia por deficiencia de Fe

Respiratorio Edema laríngeo o bronquial agudos con dificultad para respirar

General Anafilaxia

*APLV grave

Vandenplas Y, et al. ArchDisChild 2007;92:902-8

Tratamiento

Eliminación completa de la proteína de leche

Dieta materna con exclusión de proteína de leche

Hidrolizados extensos

Fórmula de Aminoácidos

Alergenicidad de las proteínas

Fórmula de Soya

Igual o mayor alergenicidad

Se presenta alergia a soya en un 60 a 70% de los pacientes con APLV

Indicaciones– Mayores de 6 meses

– Síntomas leves a moderados

– Sin compromiso Gastrointestinal

– Mediado por IgE (comprobado)

Vandenplas Y, et al. ArchDisChild 2007;92:902-8

HIDROLIZADOS DE SUERO

PESO MOLECULAR (Da)

< 1500

1500-3500

3500-6000

> 6000

% DE MOLÉCULAS

85-94%

11.5%

1.5%

2%

Hidrolizados de Caseína

Peso Molecular (Da)

< 500

500-1000

1000-2000

>2000

% de moléculas

66%

29%

4%

< 1%

SUERO CASEINA

Fórmulas Elementales

Aminoácidos libres 98%

Dipéptidos y tripéptidos 2%

Glutamina

Libres de lactosa

Polímeros de glucosa

TCM 5 a 25%

Osmolaridad elevada

Pronóstico

40 a 50% remisión en el primer año

80 a 90% en el segundo año

>95% a los 5 años

Vandenplas Y, et al. ArchDisChild 2007;92:902-8

Conclusiones

Problema frecuente

Aumento en la incidencia

Multifactorial

Presentación diversa

Escasas pruebas diagnósticas

Tratamiento efectivo con la eliminación completa del alergeno

Pronóstico bueno

GRACIAS