Actualización sobre el manejo de la Hipertensión Arterial en adultos. Guías de práctica...

Actualización sobre el manejo de la Hipertensión

Arterial en adultos.

Guías de práctica clínica.

Ricardo Rodríguez álvarezMédico de Familia

CS José Marvá (Madrid) 30 de Abril 2014

Guías actuales de Hipertensión

• Nueva Guía de la Sociedad Europea de Hipertensión y de la Sociedad Europea de Cardiología

• Guías NICE

• Guía de la Sociedad Americana de HTA y Sociedad Internacional de HTA

• JNC 8

Nueva Guía de la Sociedad Europea de Hipertensión y de la Sociedad Europea de

Cardiología

Índice

• Rasgos principales.• Clases de Recomendaciones y Niveles de

Evidencia• Diagnóstico, Clasificación y Evaluación.

• Objetivos de Presión Arterial.• Tratamiento. Estrategias en situaciones

especiales. Tratamiento de los factores de riesgo asociados.

• Seguimiento.• Mejora de control de la HTA.

Índice

Rasgos principales

•Realizan modificaciones, ampliaciones y refinamiento de las anteriores recomendaciones, basándose en estudios realizados, correctamente identificados a partir de una amplia revisión de la bibliografía.

Rasgos principales

• Consideran, como prioridad máxima, los datos de ensayos clínicos aleatorizados y sus meta-análisis, sin dejar de prestar atención a los resultados de estudios observacionales y otros estudios con un nivel científico adecuado, particularmente al tratarse de aspectos diagnósticos.

• Clasifican el nivel de evidencia científica y el grado de las recomendaciones como principales cuestiones diagnósticas y de tratamiento.

Rasgos principales

• Una guía muy clínica y para el clínico, por la simplificación de muchos aspectos.

• Importancia del Riesgo Cardiovascular global.

• Gana peso la medición de la PA fuera de consulta ya que mejora la estimación de riesgo.

• Alerta sobre algunas formas de HTA, como la enmascarada.

Rasgos principales

Clases de Recomendaciones

y Niveles de Evidencia

Clases de Recomendaciones y Niveles de Evidencia

Diagnóstico, Clasificación y

Evaluación

Diagnóstico, Clasificación y Evaluación

Definición y clasificación de los niveles de PA en consulta

Estratificación del Riesgo Cardiovascular

Valor predictivo, disponibilidad, reproducibilidad y coste-efectividad de los marcadores de daño orgánico

Medición de la Presión Arterial

Definición de Hipertensión según los niveles de PA en consulta y fuera de consulta

• La automedición de PA se asocia mejor a la lesión orgánica (en especial a HVI) que la PA en consulta.

• Recientes metanálisis han indicado que la estimación de la morbilidad y mortalidad CV se establece significativamente mejor con la automedición que con la PA en consulta.

• Los estudios que han comparado la automedición con el MAPA señalan que ambos se correlacionan por igual con el daño orgánico.

Van un británico, un checo y un italiano………

El reconocimiento y medida de la presión arterial lo inicia el reverendo Stephen Hales (1677-1761), un vicario

graduado de Cambridge, que además de teología estudio ciencias, especialmente botánica y química.

El británico

Objetivos de Presión Arterial

Tratamiento. Estrategia en situaciones

especiales. Tratamiento de los factores de riesgo

asociados.

TratamientoInicio de cambios en el estilo de vida y tratamiento

farmacológico antihipertensivo

TratamientoCambios en el estilo de vida

TratamientoInicio del tratamiento farmacológico

TratamientoEstrategias de tratamiento y selección de fármacos

TratamientoMonoterapia frente a combinaciones

TratamientoCombinaciones en ensayos

TratamientoCombinaciones posibles

TratamientoContraindicaciones absolutas y probables de los fármacos

antihipertensivos

TratamientoPreferencia de fármacos antihipertensivos en condiciones

específicas

Samuel Siegfried Karl Ritter von Basch (1837-1905), médico nacido en Praga, diseñó el primer esfigmomanómetro de

mercurio para la medida no invasiva de la presión arterial.También se le atribuye haber ideado un esfigmomanómetro de

resorte que fue el precursor del actual equipo aneroide.

El checo

Estrategias en situaciones especiales

HTA de bata blanca e HTA enmascarada

Estrategias en situaciones especialesHTA resistente

Cardiopatía

Enfermedad cerebrovascular

Arterioesclerosis y Enfermedad Arterial Periférica

Nefropatía

Síndrome metabólico

Diabetes

Ancianos

Mujeres

La contribución fundamental del internista, patólogo y pediatra Escipione Riva Rocci (1863-1937), fue el

esfigmomanómetro de mercurio que salió a la luz en 1896, muy parecido al que actualmente se emplea.

El italiano

Tratamiento de los factores de riesgo asociados

Seguimiento

• Fase más inicial del tratamiento: visitas cada 2-4 semanas.

• Objetivos de control de PA alcanzados: visitas cada 3-6 meses.

• HTA de bata blanca: AMPA o MAPA y evaluación del riesgo CV anual.

• Mal control de cifras: considerar de manera individualizada y evitar inercia clínica.

Seguimiento

• Variabilidad tensional de diferentes visitas debe considerarse un factor de mal pronóstico.

• Considerar la regresión de las lesiones subclínicas de órganos diana (hipertrofia ventricular izquierda y microalbuminuria).

• Exámenes periódicos: Glucosa, Filtrado Glomerular, Kaliemia y Perfil lipídico.

• HTA bien controlada: reducir o interrumpir tratamiento en pacientes que siguen las normas sobre estilo de vida.

Seguimiento

SeguimientoSensibilidad para detectar cambios debidos al

tratamiento, tiempo hasta el cambio y valor pronóstico del cambio según los marcadores de daño orgánico

asintomático

Mejora de control

de la HTA

•Las importantes diferencias entre el elevado grado de control tensional obtenido en los ensayos clínicos y el observado en la práctica clínica real obliga a considerar tres grandes barreras:

▫Inercia clínica del médico.▫Incumplimiento terapeútico por parte del

paciente.▫Deficiencias del sistema sanitario.

Mejora de control de la HTA

Introducción

El Joint National Committee (JNC) está compuesto por representantes de las principales organizaciones médicas de Estados Unidos.

El primer reporte fue publicado en 1977.

Periodicidad cada 4-5 años.

Los miembros del JNC 8 desarrollaron recomendaciones para el tratamiento de la hipertensión arterial tratando de cumplir con las necesidades del usuario, especialmente del médico que realiza atención primaria, usando métodos rigurosos basados en la evidencia.

Objetivo

• La Guía se concentra en 3 preguntas relacionadas con el manejo de la presión arterial elevada en adultos:

1. ¿Mejoran los eventos de salud si se inicia la terapia farmacológica antihipertensiva a umbrales específicos de presión arterial?

2. ¿El tratamiento con terapia farmacológica antihipertensiva para alcanzar una cifra meta específica conduce a mejoría en los eventos de salud?

3. ¿Los distintos agentes o clases de drogas antihipertensivas difieren en beneficios y daños comparativos en los eventos de salud específicos?

Objetivo

• La característica principal de esta nueva guía es su adherencia a la evidencia científica.

• La revisión de evidencias se basó en las personas mayores de 18 años con hipertensión, e incluyó estudios en los siguientes subgrupos: diabetes, enfermedad coronaria, enfermedad arterial periférica, fallo cardíaco, accidente cerebral vascular previo, enfermedad renal crónica, proteinuria, adultos mayores, hombres y mujeres, grupos étnicos y raciales, y fumadores.

Características del estudio

• Se excluyó a los estudios con menos de 100 participantes o un seguimiento menor de un año.

• La revisión se limitó a estudios controlados y aleatorizados, por ser menos expuestos a sesgos.

• No se incluyeron meta-análisis realizados por otros grupos porque el panel realizó sus propios análisis.

Características del estudio

El tiocianato de sodio fue la primera sustancia química empleada en el tratamiento general de la hipertensión.Fue desarrollado por Treupel y Edinger en 1900, pero sus efectos potencialmente tóxicos hicieron que en las primeras décadas del siglo XX fuera abandonado.

Se emplea en la industria láctea como tratamiento antibacteriano de la leche.También se utiliza como aditivo para el hormigón como favorecedor de las mezclas.

Grados de Recomendación

Resultados (Recomendaciones)

Recomendación 1

En la población general de 60 o más años, inicie el tratamiento farmacológico para reducir la presión

arterial con una presión arterial sistólica (PAS) de 150 mm Hg o mayor, o con una presión arterial diastólica (PAD) de 90 mm Hg o mayor, y trate hasta una meta de PAS menor de 150 mm Hg y una meta de PAD menor de 90 mm Hg (recomendación fuerte - grado

Recomendación 2

En la población general menor de 60 años, inicie el tratamiento farmacológico antihipertensivo para reducir la PAD que sea mayor o igual a 90 mm Hg, y trátelo hasta una

meta de menos de 90 mm Hg (para edades entre 30 y 59 años es una

recomendación fuerte – grado A; para edades entre 18 y 29 años es una opinión de expertos – grado E).

Recomendación 3

En la población general menor de 60 años, inicie el tratamiento farmacológico antihipertensivo para reducir la

PAS que sea mayor o igual a 140 mm Hg, y trátelo hasta una meta de menos de

140 mm Hg (opinión de expertos – grado E).

Recomendación 4

En la población general con 18 años o más y con enfermedad renal crónica, inicie el tratamiento

farmacológico antihipertensivo para reducir la PAS que sea mayor o igual a 140 mm Hg y la

PAD que sea mayor o igual a 90 mm Hg, y trátela hasta una meta de menos de 140 mm Hg y menos de 90 mm Hg

(opinión de expertos – grado E).

Recomendación 5

En la población general con 18 años o más y con diabetes, inicie el tratamiento farmacológico antihipertensivo para

reducir la PAS que sea mayor o igual a 140 mm Hg y la PAD que sea mayor o igual a 90 mm Hg, y trátela hasta una

meta de menos de 140 mm Hg y menos de 90 mm Hg respectivamente (opinión de expertos – grado E).

Recomendación 6

Si se excluye a los pacientes de raza negra, en la población general, incluyendo a los diabéticos, el tratamiento inicial debe incluir un diurético tipo tiazida, un bloqueador de los canales de calcio (BCC), un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o un bloqueador

del receptor de angiotensina (ARA) (recomendación moderada - grado B).

Recomendación 7

En la población general de pacientes negros, incluyendo a aquellos que tienen diabetes, el tratamiento

antihipertensivo inicial debe incluir un diurético tipo tiazida o un bloqueador de los canales de calcio

(recomendación moderada - grado B para la población negra, y recomendación débil - grado C para los pacientes

negros con diabetes)

Recomendación 8

En la población de 18 años o más con enfermedad renal crónica e hipertensión, el tratamiento antihipertensivo inicial (o agregado) debe incluir un IECA o un ARA para

mejorar los eventos renales. Esto se aplica a todos los pacientes con enfermedad renal crónica e hipertensión,

independientemente del grupo étnico o de la presencia de diabetes (recomendación moderada

– grado B).

Recomendación 9

El principal objetivo del tratamiento es alcanzar y mantener la presión arterial meta. Si esta no se alcanza en un mes de

tratamiento, aumente la dosis de la droga inicial o agregue una segunda droga de las clases mencionadas en la recomendación 6. El médico debe continuar ajustando el tratamiento hasta que se

alcanza la presión arterial meta. Si ésta no se alcanza aún, agregue y titule una tercera droga de la lista. No use un IECA y un ARA juntos en el mismo paciente. Pueden usarse drogas de otras

clases si la presión arterial meta no se puede alcanzar usando las drogas recomendadas debido a una contraindicación o la necesidad

de usar más de 3 drogas. Puede estar indicada la referencia a un especialista en hipertensión si la presión meta no puede alcanzarse

usando la estrategia anterior o para el manejo de los pacientes complicados (opinión de expertos – grado E).

Las restricciones dietarias del sodio fueron impuestas por primera vez en 1904.En el año 1934 el doctor del Duke Hospital Walter Kempner comenzó a tratar pacientes con grandes niveles de hipertensión con una dieta de arroz que pronto comenzó a popularizar él mismo ya a comienzos de la década de los cuarenta. La conocida por aquella época como la ”Dieta de arroz de Kempner” se caracterizaba por la baja ingesta de proteínas y de cantidades inferiores a los 0.5 g de sodio por día, siendo capaz de bajar los niveles de presión arterial a niveles normales en grandes periodos de tiempo (varios meses). El problema era que los pacientes no eran capaces de mantener esta dieta durante periodos de tiempo prolongados.

Resumen de las Recomendaciones sobre las cifras meta de presión arterial

Grupo poblacional Inicio de terapia farmacológica

antihipertensiva

Cifras meta de Presión Arterial

Grado de recomendación

= o > 60 años PA =o > 150/90 <150/90 Fuerte, grado A

<60 años PAD =o> 90 PAD <90 Fuerte, grado A para edades entre 30 y 59

añosOpinión de expertos, grado E para edades entre 18 y 29 años

<60 años PAS =o>140 PAS <140 Opinión de expertos, grado E para edades entre 18 y 29 años

= o > 18 años con Enf. Renal Crónica

PA =o>140/90 PA<140/90 Opinión de expertos, grado E

= o >18 años con Diabetes

PA =o>140/90 PA<140/90 Opinión de expertos, grado E

Resumen de las Recomendaciones sobre la elección del fármaco antihipertensivo

Grupo poblacional Terapia farmacológica

antihipertensiva inicial

Grado de Recomendación

Población general, no raza negra, incluidos

los diabéticos

Diurético tipo tiazida, BCC, IECA o ARA

Moderada, grado B

Raza negra incluidos los diabéticos

Debe incluir una tiazida o un BCC

Moderada, grado B, para la población negra en general.

Débil, grado C para los negros con

Diabetes

Población =o>18 años con

Enfermedad Renal Crónica e

Hipertensión

Debe incluir un IECA o un ARA para

mejorar los eventos renales

Moderada, grado B.

Dosis de los antihipertensivos basadas en la evidencia

Antihipertensivo

Dosis diaria inicial (mg)

Dosis meta en los

estudios revisados

Número de dosis al día

IECA Captopril 50 150-200 2

Enalapril 5 20 1-2

Lisinopril 10 40 1

ARA Eprosartán 400 600-800 1-2

Candesartán 4 12-32 1

Losartán 50 100 1-2

Valsartán 40-80 160-320 1

Irbesartán 75 300 1

Antihipertensivo Dosis diaria inicial (mg)

Dosis meta en los

estudios revisados

Número de dosis al día

BB Atenolol 25-50 100 1

Metoprolol 50 100-200 1-2

BCC Amlodipino 2.5 10 1

Diltiazem liberación extendida

120-180 360 1

Nitrendipino 10 20 1-2

Diuréticos

tiazídicos

Bendroflumetiazida

5 10 1

Clortalidona 12.5 12.5-25 1

Hidroclorotiazida 12.5-25 25-100 1-2

Indapamida 1.25 1.25-2.5 1

Estrategias para dosificar las drogas antihipertensivas

Estrategia

Descripción

A Inicie con una droga (tiazida, BCC, IECA, ARA) y si no se alcanzó la meta con la droga inicial aumente la dosis hasta el máximo o hasta alcanzar la meta. Si la meta no se alcanza, agregue una segunda droga de una clase distinta a la inicial y aumente su dosis hasta alcanzar la meta.Si la meta no se alcanza con dos drogas, agregue una tercera de la lista y titule la dosis, evitando la combinación de IECA y ARA.

B Inicie con una droga y agregue una segunda antes de alcanzar la dosis máxima de la primera. Luego titule ambas dosis hasta alcanzar la meta.Si la meta no se alcanza con dos drogas, seleccione una tercera droga distinta, evitando la combinación IECA y ARA.Titule la tercera droga hasta alcanzar la meta.

C Inicie la terapia con dos drogas simultáneamente, ya sean separadas o combinadas en una tableta. Algunos recomiendan iniciar con dos drogas cuando PAS>160 mmHg y/o PAD >100 mmHg.Si la meta no se alcanza con dos drogas, seleccione una tercera droga distinta, evitando la combinación IECA y ARA.Titule la tercera droga hasta alcanzar la meta.

Algoritmo de manejo de la hipertensión arterial

A comienzos de la década de los 60 “Hemodynamics of Hypertension”, publicación del médico estadounidense Edward David Freis supone un punto de inflexión de la investigación clínica de la hipertensión.

La publicación de su libro ”The High Blood Pressure Book” ha sido la referencia médica de finales del siglo XX en temas de hipertensión.

Bibliografía

http://www.seh-lelha.org/pdf/Guia2013.pdf

Bibliografía

http://www.seh-lelha.org

http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1791497

Bibliografía

http://www.cardioteca.com/guias-clinicas-esc-aha-acc-nice-canadienses/160-guias-clinicas/306-guias-de-hipertension-

arterial.html

Bibliografía

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HIPERTENSIÓN ARTERIAL

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