ABORDATGE ANTERIOR DE COLUMNA CERVICAL ALTA

Jordi Pérez Bovet, R2 Neurocirurgia

Servei Neurocirurgia, Hospital Universitari Dr. Josep Trueta, Girona

Maig 2010

GENERALITATS

‐ Patologia degenerativa:

‐ Radiculopatia

‐ Mielopatia

‐ Rarament, cervicalgia aïllada

‐ Patologia traumàtica

‐ Patologia tumoral

‐ Patologia infecciossa

‐ Patologia inflamatòria→ artritis reumatoide

‐ Anomalies congènites d’unió cranio‐cervical:‐ Platibasia

‐ Os odontoideum

‐ Invaginació basilar / impressió basilar adquirida

‐ Occipitalització de l’atlas

‐ Aplàsia / hipoplàsia de l’atlas

‐ Malalties genètiques i metabòliques:‐ Osteogenesis imperfecta

‐ Acondroplàsia

‐ Malaltia de Paget

‐ Malaltia de Morquio

‐ Sdr. Marfan

‐ Sdr. Down

‐ Malformacions vasculars

No hi ha acord sobre quines són les millores tècniques

Fractura còndil occipital → Anderson i Montesano, 1988

‐ Tipus I → Fractura aïllada de còndil, inestable només si comminuta

‐ Tipus II → Fractura de còndil amb extensió a clivus u ós occipital, sempre estable

‐ Tipus III → Avulsió  el còndil, sempre inestable

Luxació occipito‐atloidea → Traynelis, 1986

‐ Tipus I → Desplaçament anterior de les masses de l’atlas

‐ Tipus II → Desplaçament longitudinal entre atles i occipital

‐ Tipus III → Desplaçament posterior de les masses de l’atlas

Rotura aïllada lligament transvers atlas → Dickman, 1996

‐ Tipus I → Rotura medial del lligament, amb elements ossis indemnes

‐ Tipus II → Desinsercció o fractura del tubèrcul ossi d’inserció del lligament

Luxació rotatòria atlo‐axoidea → Fielding i Hawkins, 1977

‐ Tipus I → Rotació anterior unilateral d’una massa de l’atlas pivotant sobre la odontoides, lligament transvers de l’atlas íntegre

‐ Tipus II → Rotació anterior unilateral d’una massa de l’atlas sobre l’articulació atlo‐axoidea contralateral,separació atlo‐axoidea de fins a 5 mm, el lligament transvers de l’atlas pot ser insuficient

‐ Tipus III → Subluxació anterior de les 2 masses laterals de l’atlas, separació atlo‐axoidea pot ser superior a 5 mm, lligament transvers de l’atlas amb insuficiència absoluta

‐ Tipus IV → Subluxació posterior uni o bilateral de les masses de l’atlas, habitualment coexisteix una epifisiolisis o agenèsia d’odontoides

Fractura atlas → Jefferson, 1920

‐ Tipus a → Fractura d’arc anterior, uni o bilateral

‐ Tipus b → Fractura d’arc posterior, uni o bilateral

‐ Tipus c → Fractura simple de massa lateral

‐ Tipus d → Fractura comminuta de massa lateral (risc de lesió del lligament transvers)

‐ Tipus e (fractura de Jefferson) → Fractura bilateral d’arcs anterior i posterior

‐ Tipus f → Fractura unilateral d’arcs anterior i posterior, lineals o creuades

‐ Tipus g → Fractura aïllada del lligament transvers de l’atlas

Fractura odontoides → Anderson i D’Alonzo, 1974, modificada per Hardley, 1988, i Geisler

‐ Tipus I → Vèrtex

‐ Tipus II → Lineal de la base

‐ Tipus IIA (Hardley) → Comminuta de la base

‐ Tipus II‐A (Geisler) → Desplaçament anterior de la odontoides respecte cos de l’atlas

‐ Tipus II‐N (Geisler) → Desplaçament neutre de la odontoides respecte cos de l’atlas

‐ Tipus II‐P (Geisler) → Desplaçament posterior de la odontoides respecte cos de l’atlas

‐ Tipus III →Cos

Fractura pedicles (pars interarticularis) axis → Effendi modificat per Levine i Edwards, 1985

‐ Tipus I → Fractura de base de pedicle, desplaçada menys de 3 mm, no angulada

‐ Tipus II → Fractura de base de pedicle, desplaçada més de 3 mm, angulada menys d'11º

‐ Tipus IIa → Fractura de base de pedicle, angulada més d’11º, risc de luxació facetaria

i fractura obliqua de pars interarticularis

‐ Tipus III (fractura de Hangman) → Fractura d’arc de C2 i luxació C2‐C3

Fractura cos axis → Benzel, 1994

‐ Tipus I → Coronal

‐ Tipus II → Sagital

‐ Tipus III → Transversa (correspon al Tipus III d’odontoides d’Anderson i D’Alonzo)

HISTÒRIA

‐ Kanavel, 1917→ primer abordatge transoral

‐ Bailey i Badgley, 1952→ primer abordatge cervical anterior

‐ Smith i Robinson, 1955→ primera fusió intersomàtica

‐ Southwick i Robinson, 1957→ reintroducció de l’abordatge transoral‐ Autor principal→ Crockard (microcirurgia)‐ Història barrejada amb la dels abscessos ORL

‐ Cloward, 1958→ descripció de la tècnica bàsica utilitzada actualment (bone graft cilíndric)

‐ Böhler, 1964→ primer implant artrodesant anterior

‐ Delclos, Orozco i Llovet, 1970→ primera placa→ primera instrumentació anterior

‐ Caspar, anys 80→ perfeccionament i popularització de la placa i dels instruments

‐ Böhler‐Nakanishi, 1981→ atornillat anterior de fractures agudes d’apòfisis odontoides

‐ Les tècniques s’han modificat i perfeccionat, però les diferències són sobretot en detalls tècnics

Llovet,1972

Abordatge anterior o posterior? → es decideix en funció de la lesió

Algunes lesions admeten diferents abordatges → individualitzat/criteri del cirurgià

Tècniques bàsiques:

Atornillat d’odontoides

Resecció d’apòfisis odontoides

Abordatge transoral (transfaringi)

Abordatge transcervical (extrafaringi)

Atornillat transarticular C1‐C2

Artrodesis C2‐C3 amb placa anterior

Atornillat i placa anterior C1

Abordatge extrem lateral/transcondilear

Artrodesis condilo‐atloidea anterior

Atornillat masses laterals i placa anterior C1

Artrodesis 360º C1‐C2 anterior

Fixació axo‐clival anterior

COMPLICACIONS

‐ En general, risc baix ≈ 13 % o menys

‐ Els riscos depenen de:

‐ Retracció de teixits tous cervicals

‐ Proximitat de medul∙la cervical

‐ Riscos generals de qualsevol cirurgia

‐ Més freqüent → disfonia, disfagia, edema laringi (habitualment lleu i transitori)

‐ Lesió del nervi recurrent → pot ser permanent

‐ Infecció, seroma i problemes similars de ferida (habitualment banals, poden provocar dispnea)

‐ Lesió d’artèria caròtida o vertebral (molt rares, aquesta última difícil de resoldre per via anterior)

‐ Perforació traqueal o esofàgica

‐ Fístula LCR

‐ Lesió medul∙lar

‐ Extrusió dels implants o els bisos (molt rar)

‐ Malposició dels implants

‐ Pseudoartrosis (tassa real? rellevància clínica?)

‐ Malaltia del nivell adjacent (patològic o fisiològic? rellevància clínica?)

FRACTURES CERVICALS

‐ Fractures columna cervical alta→ 50 % de les fractures cervicals

‐ Indicacions generals d’abordatge anterior

(a la pràctica, tendència a individualitzar):

‐ Fractures amb compressió medul∙lar anterior

‐ Fractures de cos vertebral

‐ Lesions per extensió

‐ Lesions extenses d’elements posteriors que impedeixen la instrumentació posterior

‐ Inestabilitat discal o lligamentosa d'origen traumàtic

‐ Tècniques quirúrgiques:

‐ Böhler (atornillat anterior apòfisis odontoides)

‐ Atornillat a masses laterals i placa anterior C1

‐ Artrodesis condilo‐atloidea anterior

‐ Fixació axo‐clival anterior

‐ Atornillat a masses laterals i placa anterior C1

‐ Placa C2‐C3

PATOLOGIA D’APÒFISIS ODONTOIDES

FRACTURES AGUDES ODONTOIDES

‐ Factures agudes base odontoides:

‐ Menys de 4 setmanes d’evolució

‐ Tipus II Anderson i D’Alonzo / Benzel

‐ Fractures agudes tipus I i “III” / cròniques→ abordatge posterior

‐ 15‐20 % de les fractures cervicals

‐ Fractura cervical més freqüent en majors de 70 anys

‐ Fractura de columna més freqüent en majors de 80 anys

Fractures inestables per definició:

→ El concepte d’inestabilitat és dinàmic (factor dinàmic)

→ La classificació en N-A-P-L pot variar (mobilització, collaret, anestesia, etc)

Rx amb 5 hores de diferència

‐ Clínica:

‐ Molt freqüent→ cervicalgia aïllada

‐ Focalitat neurològica aguda

‐ Progressió lenta a mielopatia→ potencial lesiu i evolutiu

‐ Tractament→ opcions ortèsiques i quirúrgiques

‐ Tractament ortesic→major risc de pseudoartorisis→ no garantitza que s’eviti la cirurgia:

‐ Global

‐ Pacients vells (pitjor qualitat òssia, factors metabòlics)

‐ Desplaçament > 4 ‐ 6 mm

‐ Desplaçament posterior

‐ Tassa de fusió amb ortesis→ 50 ‐ 70 %

‐ Tractament quirúrgic (en pacients ben seleccionats):

‐ No suposa major risc que la ortesis

‐ Més efectiu

‐ Més ràpid

‐ Més còmode

‐ Tassa de fusió amb atornillat anterior→ 80 ‐ 95 %

‐ Criteri clàssic→ percepció de risc quirúrgic com a inacceptable en vells:‐ Pacients joves→ cirurgia‐ Pacients vells→ ortesis

‐ Tractament ortopèdic:

‐ Riscos propis molt importants (morbi‐mortalitat per causes mèdiques)

‐ Pèrdua de qualitat de vida

‐ Si un pacient té comorbilitats que es poden agreujar per la cirurgia, probablement també es podenagreujar per la immobilització prolongada

‐ Complicacions mèdiques iguals a les quirúrgiques?

‐ L’edat com a criteri:

‐ Pacients joves→millors resultats amb qualsevol cirurgia

‐ Comparació entre tractaments s’hauria de fer dins els mateixos grups d’edat

‐ Vells i joves → similar incidència de dèficits neurològics inicials, diferent morbi‐mortalitat mèdicaposterior

‐ Tractament ideal→ el més ràpid i efectiu

‐ Tractament de primera elecció→ atornillat anterior (Böhler‐Nakanishi)

‐ Major tassa de fusió (caràcter osteosintètic i no artrodesant)

‐ Preservació de l'articulació atlo‐axoidea (màxim rang de moviment)

‐ Injerts ossis innecessaris

‐ Contraindicacions:

‐ Ruptura associada del lligament transvers de l’atlas

‐ Línia de fractura obliqua postero‐anterior supero‐inferior

TÈCNICA QUIRÚRGICA BÀSICA

‐ Cap en extensió

‐ Incisió transversa a l’alçada de cricoides

‐ Dissecció estàndard tipus Cloward

‐ Dissecció fins a espai C2‐C3

‐ Drill a marge anteroinferior C2

o espai discal C2‐C3, línia mitja

‐ Reducció (habitualment manual)

‐ Kirschner sota fluoroscòpia

‐ Bis fins a cortical de punta

d’odontoides sota control radioscòpic

ARTRITIS REUMATOIDE

‐ La fixació posterior fa involucionar el panus→ La resecció transoral del panus està en desús

‐ El tractament mèdic ha canviat el curs natural de la malaltia→ Influència en les indicacions quirúrgiques

‐ Indicació quirúrgica:

→ Mielopatia per panus amb clínica molt significativa→Mielopatia per invaginació basilar

(Ranawat IIIB)

‐ Tècnica quirúrgica → cirurgia en 2 temps:

‐ Artrodesis C1‐C2 (via posterior)

‐ Resecció d’arc anterior C1 i apòfisis odontoides (via transoral) si cal

ABORDATGE TRANSORAL‐TRANSFARINGI

‐ Àmpliament descrits, però tècnicament complexes i utilitzats només esporàdicament

‐ Ofereixen un camp gran

‐ → lesions neoplàsiques de columna cervical alta anterior o cara ventral de tronc cerebral

‐ Permeten abordar el terç inferior del clivus, la columna cervical alta, C3 i C4 (habitualment fins partsuperior de C3)

‐ Indicacions:

‐ Artritis reumatoide → invaginació basilar severa → resecció odontoides

‐ Tumors de clivus i unió cervico‐medul∙lar (compressió anterior cervical alta)

‐ Malformacions complexes

TÈCNICA QUIRÚRGICA BÀSICA

‐ Antibiòtics intravenosos per‐operatòris

‐ No obligatoris→ a la pràctica, la infecció no és un problema important

‐ Es pot fer cultiu amb frotis faringi previ a la cirurgia per detectar gèrmens patògens

‐ Traqueostomia‐ No imprescindible, es pot substituïr

per intubació nasotraqueal

‐ Tracció

‐ Decúbit supí o lateral

‐ Microscopi quirúrgic

‐ Retractors propis:

‐ Boyle‐Davis, Crockard, Dingman,

de paladar, de faringe

‐ C1 palpable a paladar tou

‐ Retracció o secció de paladar tou

‐ Secció de paret posterior de faringe

‐ Dissecció del múscul constrictor de la faringe‐ → exposició arcs anteriors C1 i C2

‐ Descompressió anterior→ drill d’arc anterior C1i odontoides sense desplaçar‐la posteriorment

‐ Drill marge inferior clivus si cal exposar odontoides luxada

‐ Fixació posterior

‐ Post‐operatòri llarg‐ → Dieta oral d’instauració lenta, risc fístula LCR, etc

‐ Actualment s’utilitzen tècniques endoscòpiques transnasals

‐ Ocasionalment, secció de paladar dur→ Entra a nasofaringe, evitant mandibulotomia i glosotomia

‐ Ocasionalment, maxil∙lotomia / osteotomia mandibular→ En casos de macroglosia / escassa obertura bucal que limitin l’abordatge

ALTRES ABORDATGES

ABORDATGE TRANSCERVICAL EXTRAFARINGI

‐ Whitesides, McAfee, 1987

‐ Com l’abordatge transoral, sense entrar en cavitats brutes

‐ Incisió en T‐ → orella‐mastoides‐angle mandibular‐hioides‐ECM

‐ Obliga a:

‐ Dissecció de nervis facial e hipoglòs

‐ Dissecció de glàndula salivar submandibular

‐ Secció i resutura posterior del digàstric

‐ Entrada a l’espai retrofaringi

‐ Indicació → descompressió anterior com en abordatge transoral

‐ Permet abordar C1, C2, clivus i part anterior de foramen magne

‐ Atornillat a masses laterals i placa anterior C1

→ Harms, 2003

→Per fractures de Jefferson

‐ Atornillat inter‐articular C1‐C2 anterior

→ Lesoin, 1979

→ Les mateixes indicacions que l’atornillat posterior

‐ Fixació axo‐clival anterior

→ Goel 1998

→ Luxació occipito‐atloidea

‐ Placa C2‐C3

→ Llovet, 1972

→ Fractures pediculars C2 tipus Hangman

‐ Abordatges combinats

→Doble indicació / fracàs de primera cirurgia

‐ Artrodesis 360º C1‐C2 anterior

→ Sonntag 1990

‐ Abordatge extrem lateral/transcondilear

→ Al‐Mefty, 1996, Bejjani, 2000

→ Descompressió i fusió unió cranio‐cervical anterior

→ No permet la resecció de lesions neoplàsiques

‐ Artrodesis condilo‐atloidea anterior

→ Grob 2003

‐ Atornillat anterior cos C2

→Martin‐Ferrer, 1994

RESUM

‐ La major part de patologia cervical és anterior, degenerativa, subaxial, i abordada per via anterior

‐ La major part de patologia cervical alta, ja sigui anterior o posterior, és abordada per via posterior

‐ Abordatges cervicals alts anteriors:

‐ Àmpliament descrits, però indicacions molt concretes

‐ Molt condicionats per l’experiència del cirurgia

‐ La majoria de fractures i luxacions cervicals altes es fixen per via posterior

‐ La fractura aguda de base d’odontoides té una tècnica quirúrgica específica (Böhler)

‐ Alguna patologia degenerativa, inflamatòria, neoplàsica i malformativa cervical alta es pot tractaramb abordatge transoral (resecció d’odontoides i arc anterior de C1)