Abordaje laparoscópico en la Coledocolitiasis

Sesión clínica de la unidad esófago-gástricaDra. P. Parada, Dr. F. Santos, Dra. L. Lesquereux

Abordaje laparoscópicoen la coledocolitiasis

Hospital Clínico Universitario Santiago de Compostela

Servicio de CirugíaDr. M. Bustamante

Bienvenido a la familia

Abordaje laparoscópico en la coledococolitiasisSesión clínica UEG-CHUS-Curso 2015-2016

• OBJETIVOS:

– Describir las modalidades quirúrgicas, POR VÍA LAPAROSCOPICA, para el tratamiento de la coledocolitiasis.

– Comparar los beneficios y desventajas entre una y otra técnica de exploración de las vías biliares.

– Implementar un protocolo de manejo.

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• INTRODUCCIÓN:

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Exploración de vías biliares

En USA de los 20 millones portadores de colelitiasis, solo el 5-20% presentará cálculos coledocianos.El 4% de los pacientes intervenidos presentarán cálculos en el colédoco, asintomáticos si se les realiza CIO, de los cuales 40% migrarán de forma espontánea.En un cirujano experimentado solo realizará de promedio 10 exploraciones de vías biliares en un año. En USA una de esas 10 se realizará por vía laparoscópica.

• ESCENARIOS:

- Coledocolitiasis documentada preoperatoriamente.

- Coledocolitiasis diagnosticada intraoperatoriamente.

- Coledocolitiasis postoperatoria.

• CONTROVERSIAS:

- ¿Diagnóstico de la coledocolitiasis intraoperatoria?.

- ¿Cirugía o ERCP en las pancreatitis y colangitis?

- ¿Abordaje en un solo, o en dos tiempos?

- ¿Coledocotomía laparoscopia, esfinterotomía postquirúrgica o conversión a cirugía abierta en las no resueltas por vía transcística?.

- ¿Coledocorrafia primaria o drenajes?

- Papel de la dilatación pneumática de la papila.

• OBJETIVOS:

• Colangiografía intra-operatoria (CIO).

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Sensibilidad Especificidad Falsos positivos Falsos negativos

95% 94% 1% 5%

Objetivos

Formación

quirúrgica

Revisión anatómica

Presencia de

cálculos

Indicaciones de COI

Historia de ictericia

Alteración de las PFP

Dilatación / Litiasis coledociana en

Alteración de las PFH

No existe evidencia fuerte para recomendar el uso rutinario.

Aumento del tiempo quirúrgico un promedio de 15 minutos incluso

en manos expertas.

Aumenta el coste sin un beneficio real.

Es imprescindible en centros que no disponen de CRMN, USE y ERCP

Colangiofrafía Intra-operatoria.

Conclusiones:

• Ultrasonografía intra-operatoria laparoscópica

Ventajas Desventajas

No radiación Especialista-dependiente

Más económica No es terapéutica

No en mano de cirujanos

SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD

83-100% 98-100%

• OBJETIVOS:

• Resolución intra-operatoria:

- Abordaje transcístico laparoscópico.

- Coledoscopia y esfinterotomía endoscópica.

- CPRE intra-operatoria.

- Coledocotomía laparoscópica.

- Laparotomía y coledocotomía clásicas.

Vía transcística

- Vía biliar < 8 mm- Cálculos < 8 mm- Situación distal- Menos de 4.

Exploración fluoroscópica

Exploración endoscópica transcítica

EFICAZ 85-96%

Dilatación del esfínter con empuje de cálculos a duodeno (rescate).

Catéteres con balón FogartyCestas Dormia

Litotripsia

Esfinterotomía anterógrada

Vía transcística

CPRE intra-operatoria

VENTAJAS DESVENTAJAS

Procedimiento único Mayor tiempo de anestesia

Evaluación intraluminal de la papila Posición incómoda para el endoscopista

Identificación de lesiones Complicaciones propias

Reducción del campo operatorio

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INDICACIONES RENDEZVOUSRiesgo de PA post-CPRE

Edad < 60 añosDiámetro coledociano > 8 mmPancreatitis previaColangitis previa.

CPRE-fallida

No se consigue la canulación.

• USO DE ERCP:

- Colangitis y pancreatitis asociadas (primeras 36 horas).

- Pacientes de edad avanzada con factores de riesgo quirúrgico-anestésicos.

- Resolución de la coledocolitiasis residual post-operatoria.

Tratamiento de la coledocolitiaisis

CPRE Según series hasta 20% de exámenes normales

Hasta 19% de morbilidad (pancreatitis)

Mortalidad por encima del 0,5%

Estudios prospectivos randomizados evidencian que la colecistectomía laparoscópica con exploración de la VBP y extracción de los cálculos en un solo tiempo, tiene los mismos resultados que la CPRE y posterior colecistectomía laparoscópica, con disminución de costes, estancia y sin sumar morbimortalidad de dos procedimientos diferenciados.

Coledocotomía-EXTRACCIÓN

- Vía biliar >8 mm- Cálculos de cualquier tamaño - Múltiples.

Coledocorrafia primaria

Coledocorrafia sobre tubo en T de Kehr

Coledocorrafia con drenaje transpapilar.

EFICAZ 90-

HACEN FRACASARLA ERCP

Exploración a

cielo abierto:

Cálculo palpable en colédoco

CIO positiva o duda

Fallo CPRE / Ausencia de CPRE

Colangitis

Cirugías previas abdominales

Falta de experiencia en el cirujano.

• ¿Decisión?:

- Disponibilidad de endoscopistas expertos.

- Medios materiales quirúrgico adecuados.

- Cirujanos expertos.

- Condiciones generales del paciente.

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