Nº

Código del Ensayo:

Ensayos solicitados:

Conformidad de la recepción de la muestra: …………… Fecha: ………..

8602

CENTRO TOXICOLÓGICO S.A.C.

CETOX

ORDEN DE ANÁLISIS

Nº Solicitud de

Ensayo Toxicológico

21837-2015

Nº Orden de

Análisis

21837

8602/21837

DOSAJE DE BENCENO (FENOL) (mg/L) EN ORINA - HPLC 09/02/2015 12/02/2015

Observaciones:

Tipo de muestra1

Ingrediente activo

Formulación2

Edad del paciente

Condiciones ambientales3

Número de muestras

Tipo de ensayoFecha de

Recepción

F. Entrega al

cliente

Peso o volumen de muestra4

Otra indicación5

1 Biológicas (sangre, orina, suero, etc); Agua (pozo, residual, potable, etc); Productos químicos (Plaguicida,

desinfectante, solvente, etc); Otros (si es posible especificar)

2 Indicar el tipo de formulación: polvo mojable, suspensión concentrada, granulado, etc.

3 Refrigerado (en cadena de frío), Temperatura ambiente, etc

4 Para muestras biológicas y agua (si aplicara); para muestras de productos químicos (desinfectantes,

plaguicidas u otros) indicar el peso o volumen aprox. recibido.

5 Para muestras biológicas (expuesto, no expuesto, se desconoce); para productos químicos (agrícola o no

agrícola), otras indicaciones.

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Orina de 24 horas

Vol. (1) 3200 mL, (2) 1500 mL

De acuerdo a lo solicitado

02 (tubos)

Cadena de frío

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FR Nº 002-CETOX-V.06