CÁNCER DE

COLONDr. Eduardo Alvarado-Ortiz Blanco

Médico del Servicio de Coloproctología

coledu@Hotmail.com

Hospital Nacional Guillermo Almenara

Irigoyen

Cirugía General

Definiciones - Epidemiología

• El cáncer de Colon y Recto representan entre el tercer y quinto cáncer mas frecuente a nivel mundial tanto en hombres como en mujeres.

• En nuestro medio es el 7mo cáncer más frecuente en varones y 10mo en las damas.

• La edad promedio es de 62 años.

• El tipo histológico más frecuente es el Adenocarcinoma (más del 95%)

• Más del 90% son tratados quirúrgicamente, ya sea con fines curativos o paliativos.

La detección en estadio precoz conduce a una

supervivencia a 5 años en torno al 85%

Casi el 60% de los tumores colorectales se

encuentran distales (Sigmoidoscopia flexible podría

localizarlos.

La American Cancer Society recomienda la práctica

de : Sangre oculta en heces y Sigmoidoscopia

flexible en todas las personas mayores de 50 años

con riesgo moderado de padecer Cáncer

colorectal.

En pacientes sintomáticos o con SOH (+) :

Colonoscopía completa.

Localización del cáncer colorectal

DEFINICION T N M : COLON Y RECTO

Tumor primario (T):

Tx El tumor primario no puede se determinado

T0 No evidencia de tumor primario

Tis Carcinoma in situ: intraepitelial o invasión de la lámina propia

T1 Tumor invade submucosa

T2 Tumor invade muscular propia

T3 Tumor invade subserosa o tejido pericólico o perirectal no peritonizado

T4a Tumor penetra peritoneo visceral

T4b Tumor invade o se adhiere a otras estructuras

Nódulos Linfáticos Regionales (N):Nx No se puede determinar metástasis a

distanciaN0 No metástasis a nódulos linfáticos

regionalesN1 Metástasis en 1 a 3 nódulos linfáticos

regionalesN1a 1 ganglio comprometidoN1b 2-3 gangliosN1c ganglios pericolicos o

perirectales sin metástasis de ganglio regional

N2 Metástasis en 4 o más nódulos linfáticos regionales.

N2a de 4 a 6 ganglios comprometidos

N2b de 7 a mas.

Metástasis a Distancia (M):

Mx No se puede determinar metástasis a distancia

M0 No metástasis a distancia

M1 Metástasis a distancia

M1a metástasis a 1 órgano

M1b a mas de uno o peritoneo

Estadios:

Estadio 0 Tis N0 M0

Estadio I T1 N0 M0

T2 N0 M0

Estadio II T3 N0 M0

T4 N0 M0

Estadio III T0-4 N1 M0

T0-4 N2 M0

Estadio IV T0-4 N0-2 M1

Causas y factores de riesgo

•Ambientales, alcohol y tabaco

•Dieta rica en grasa y colesterol aumenta el riesgo.

•Presencia de pólipos adenomatosos

•Diagnostico previo de cáncer de mama, útero u ovario.

•Historia familiar de cáncer de colon.

•Colitis ulcerativa (Riesgo se incrementa con la duración

de la colitis : 3% en la primera decada, 20% en la

segunda y más del 30% en la tercera)

Causas y Factores de riesgo

Pólipos colonicos • Por histologia:

- Neoplasico epitelial o Adenomatoso

- Neoplasico no epitelial (Leiomioma, neurofibroma,

lipoma, hemangioma)

-Hamartomatoso: Juvenil , Sd. PeutzJeghers

- Inflamatorio

- Hiperplásico

• Posibilidad de transformación neoplásica :

- menos de 1,5cm: 2%

- 1,5 a 2,5 cm : 2 a 10%

- 2,5cm. a mas : mas de 10%

Carcinogénesis – susceptibilidad genética

Factores genéticos

Se ha relacionado con errores de replicación por mutaciones en genes de reparación

(hMSH-2 60%; hMLH-1 30%; hPMS-2 5%)

Marcador genético identificable conocido como inestabilidad de microsatélites (MSI)

Ca Colon hereditario no polipósico (HNPCC) (Síndrome

de Lynch)(5%)

- asociado otros tumores

- predilección por el lado derecho

- frec.tumores mucinosos poco diferenciados con probabilidad de invasión

-Endometrial

-Urinario

-Int. del gado

- Causa: mutaciones en el gen APC (adenomatosus polyposis coli)

- Caracterizado por inestabilidad cromosómica

(como el 85% de los esporádicos)

- 2ª-3ª década de vida pólipos adenomatosos

Bajo riesgo malignización pero

como cantidad: el riesgo de

CC a los 40 años

NO POLIPÓSICOS (Tipo II)

POLIPÓSICOS (Tipo

I)Poliposis adenomatosa familiar (FAP) (1%)

PRONÓSTICO

Estadíos I-III Potencialmente curables

Estadíos IV Curable en menos del 15% con cirugía radical

del tumor primario y metástasis

SUPERVIVENCIA A 5 AÑOS

Estadío I mayor del 90%

Estadío II 75-85%

Estadío III 40-60%

Estadío IV raramente viven más de 5 años

Mediana de supervivencia 1-2 años

METÁSTASIS DE ORIGEN COLORECTAL

• Hígado: 38- 60%

• Ganglios regionales 39%

• Pulmones 38%

• Peritoneo 28%

• Ovario 18%

• Glándulas suprarrenales 14%

• Pleura 11%

• Huesos 10%

• Cerebro 08%

Prevención

• Antioxidantes y calcio

Ensayos controlados de vitamina C y E

y calcio han dado diferentes resultados.

• AINES

Estudios controlados han mostrado una

reducción de la incidencia de cáncer en

pacientes que tomaban regularmente

aspirina

SintomatologíaDependen del tamaño del tumor y la localización

Los siguientes pueden indicar Cáncer de colon:

• - Diarrea, estreñimiento. Cambio en los hábitos intestinales.

• - Obstrucción intestinal

• - Dolor abdominal o distensión de abdomen

• - Presencia de sangre en las heces

• - Anemia sin causa conocida (la anemia en adultos excluyendo mujeres pre menopáusicas debería ser evaluada por colonoscopia).

• Pérdida de peso sin causa conocida

Diagnostico para pacientes sin sintomas

• - Test de sangre oculta en heces: puede haber falsosnegativos (no sensible) y falsos positivos (no

específica).

• - Sigmoidoscopia (El 50% de todos los canceres estandentro del alcance de esta técnica 60 cm)

Diagnóstico para pacientes con síntomas

• - Enema de bario (Rx) (muchos falsos negativos)

• - Colonoscopia

Tests de laboratorio:

• - Hemograma (hemoglobina)

• - Pruebas de función hepática (metástasis hepáticas)

• - Antígeno CEA

SCREENING Y PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

Enema de bario en un paciente con cáncer del intestino grueso (área sigmoide)

TRATAMIENTO

Estadío 0-I: cirugía

Estadío II: cirugía (± QT complementaria)

Decisión individualizada; en gral se recomienda QTsi algún factor de

riesgo: cirugía de emergencia, perforación durante la cirugía,

tumoración extensa que involucra órgano contiguo.

Estadío III: cirugía + QT complementaria.

Estadío IV: cirugía radical con resección de metástasis

localizadas ó cirugía con carácter paliativo ó quimioterapia

únicamente.

FLUXOGRAMA DE MANEJO DEL CANCER DE COLON

CANCER DE COLON

ESTADIO CLINICO IV METASTASIS HEPATICA CONPOSIBILIDAD QUIRURGICA

ESTADIO CLINICO I, II, III

VALORAR CIRUGIAPALEATIVA

VER FLUXOGRAMADE METASTASIS

HEPATICAS

TERAPIA ADYUVANTE

ESTADIO CLINICO IV- ENFERMEDAD A

DISTANCIA AVANZADA- CARCINOMATOSIS - MAL ESTADO GENERAL

CIRUGIA SEGUNTOPOGRAFIA DE TUMOR

FLUXOGRAMA DE MANEJO DEL CANCER DE COLON

COLON DERECHO COLON IZQUIERDOCOLON TRANSVERSO

QUIMIOTERAPIA SISTEMICA+

SEGUIMIENTO

ESTADIO II*, III, y IVESTADIO 0, I,II*

ESTADIAJE PATOLOGICOFINAL

COLON SIGMOIDES

SEGUIMIENTO

HEMICOLECTOMIADERECHA

+LINFADENECTOMIA

REGIONAL

TRANSVERSECTOMIA /HEMICOLECTOMIA

DERECHAAMPLIADA

+LINFADENECTOMIA

REGIONAL

HEMICOLECTOMIAIZQUIERDA

+LINFADENECTOMIA

REGIONAL

SIGMOIDECTOMIA+

LINFADENECTOMIAREGIONAL

CIRUGIA SEGUNTOPOGRAFIA DE TUMOR

-Ganglios

epicolicos

-Ganglios

para cólicos

-ganglios

regionales o

intermedios

-ganglios

principales

Técnica Quirúrgica•Ligadura de arterias nutricias en su origen.

•Márgenes de seguridad: cinco centímetros. (distal y proximal).

• Incisión mediana suprainfraumbilical

•Linfadenectomia se extiende desde el nivel de origen de la primera arteria nutricia. Deben ser estudiados al menos doce ganglios linfáticos.

•En Colectomía Derecha: involucra 5 ó mas centímetros de Ileon distal y en el Colon Transverso hasta la proximidad de la arteria Cólica Media.

• Se sugiere anastomosis latero- lateral o término-lateral en Íleo-Transverso anastomosis en un solo plano monofilamento o sutura mecánica.

• La Colectomía Transversa puede realizarse en casos de existir un Colon Transverso largo. Considerar Colectomía Derecha Ampliada + Íleo-Descendente anastomosis en caso de transverso corto.

• Resección en bloque del tumor primario más linfadenectomía regional, así como todo órgano afectado por contigüidad.

• En Colectomía Izquierda o Sigmoidea: Se practica la resección del segmento mas una anastomosis término-terminal Colo-Colónica o Colo-Rectal, manual en un solo plano monofilamento o sutura mecánica.

GUÍA DE MANEJO QUIRÚRGICO DEL CÁNCER DE COLON Y RECTO HNGAI

Consideraciones Quirúrgicas

• Manejo del espécimen operatorio:. Será enviada abierta a anatomía patológica, fijada en formol, previa medición de márgenes verificando que no estén comprometidos, y marcando la cara anterior, posterior y laterales de la pieza operatoria.

• Manejo Post operatorio:Paciente debe ser manejado en Unidad de Cuidados Intensivos Quirúrgicos las primeras 24 hs.PO 1 retirar sondas vesical y gástrica.Alimentación se reinicia de acuerdo a criterio clínico.Movilización precoz.

• Alta: De acuerdo a evolución clínica.

PREPARACIÓN MECÁNICA DEL

COLON• Dieta sin residuos 2 días previos

• Dieta líquida 1 día previo

• La tarde previa, administrar v.o solución de polietilenglicol en un volumen de 4 lt. ,a razón de un vaso( 240cc) c/10 min. Considerar preparación con solución Fosfato disódico (fosfosoda)

• Paralelamente, administración e.v de suero fisiológico 40 gotas por min.

• Dosaje de electrolitos posterior a preparación.

PREPARACIÓN FRENTE A POSIBLE

COLOSTOMIA

•Marcar zona de colostomía, con el

paciente de pie y en decúbito dorsal.

• Informar al paciente acerca del

procedimiento y el manejo de la futura

colostomía desde la consulta externa,

que será complementado en la

hospitalización con la ayuda del club de

ostomizados.

CONSIDERACIONES FRENTE A UN

OSTOMA

• Cuando el colon se desvía por medio de una

ileostomía o una colostomía en el colon derecho, el

drenaje es generalmente una deposición más líquida.

• Si el colon se desvía en el colon izquierdo, el

drenaje de la colostomía es generalmente una

deposición de heces más sólidas.

• El drenaje constante o frecuente de las heces

líquidas puede ocasionar inflamación en la piel

alrededor de la colostomía.

• Esta irritación se puede reducir con un estricto

cuidado de la piel y utilizando una bolsa que se

ajuste adecuadamente

Cuidados postoperatorios

Cáncer de Colon/ Recto

+

Metástasis Hepática

Metástasis Hepáticas

Pequeñas

<3

Metástasis Hepáticas

Grandes numerosas (>3)

Monolobares

Enfermedad Bilobar Extensa

Ganglios en Hilio Hepático

Enfermedad Extrahepática

Irresecable

Hígado funcional remanente

< 30 %

Resección de Colon/Recto

+

Resección Hepática

Sincrónica

+

QT

Resección de Colon/Recto

+

Resección Hepática

diferida

+

QT

QT Sistémica

+

Resección Colónica

Paleativa

si es sintomático

FLUXOGRAMA: MANEJO DEL CÁNCER COLORECTAL CON METÁSTASIS HEPÁTICO

Quimioterapia

Antimetabolitos 5-Fluorouracilo

Capecitabina

Raltitrexed

Der. de platino Oxaliplatino

Camptotecinas Irinotecan

Ac. monoclonal Bevacizumab

Ac. monoclonal Cetuximab

• Actualmente se tiende a la terapia de combinación: asociación de fármacos con distinto mecanismo de

acción para eficacia e impedir formación de resistencias

• Combinación Oxaliplatino+5-FU es la que ha presentado la mayor tasa de respuesta hasta el momento,

antes de la aparición de Cetuximab y Bevacizumab.

Tratamiento del Cáncer Colorectal en

Urgencias

• Complicaciones: Obstrucción intestinal (entre el 10-20% de las presentaciones son como urgencias); Perforación intestinal; y Hemorragia digestiva baja ( infrecuente).

• Inconvenientes: Colon no preparado, isquemia intestinal, peritonitis aguda, shock séptico. Los cuales provocan una elevada tasa de dehiscencia de anastomosis.

• Opciones : Tumoración no resecable : ostomía desfuncionalizante.Tumoración resecable: resección con/sin anastomosis primaria.

Tratamiento del Cáncer Colorectal en

UrgenciasRecomendaciones :

• Tumor de colon derecho/ Transverso : Colectomía derecha /ampliada + Anastomosis primaria

• Tumor de colon izquierdo: Resección + Colostomía terminal (Procedimiento de Hartmann) ó Anastomosis primaria en casos seleccionados.

• Considerar lavado anterógradointraoperatorio.

• Anastomosis contraindicadas en : Peritonitis generalizadas, inestabilidad hemodinámica, pobre estado de salud, estado de inmunosupresión.

• Otras opciones de tratamiento : colocación de prótesis autoexpandibles.

CONTROL Y SEGUIMIENTO

• Evaluación clínica mensual hasta los 6 meses, luego trimensual hasta el 2do año y luego cada 6 meses hasta el quinto año.

• CEA al mes de la cirugía y luego cada 6 meses por 2 años; luego anual.

• Colonoscopia a los 6 meses luego una anual.

• Tomografía anualmente, a menos que se sospeche de recidiva de la enfermedad.

• Rx Tórax semestralmente hasta el 2 do año; luego anualmente.

• Hemoglobina- Pbas.hepáticas cada 6 meses.

GRACIAS