ELECTROCARDIOGRAFÍA EN TOXICOLOGÍA

Ubier Gómez M.D.

Toxicólogo Clínico

Correlación entre el potencial de acción y el EKG

Fase 3

Ik

Fase 0ICa

Fase 4Ik - If - Ica - Ibacgnd

Células Marcapaso Auricular

-60

-40

-20

0

mV

mseg

Células No Marcapaso

Potencial demembrana

(mV)

Tiempo (mseg)

-

-

Na+

K+

Ca++

Potencial de Acción Ventricular

Bomba Na+K+

Gráfica del Potencial de Acción

K+ Na+ Ca+K+

ATPasaNa+

K+

Po

ten

cia

l tr

an

sm

em

bra

na

Potencialde acción

Bloqueo de Canales de Sodio

Na+

S

Na+ K+

Correlación Entre Potencial de Acción y el Trazado Electrocardiográfico

Estructura Química de los Tricíclicos

IMIPRAMINA CARBAMAZEPINA AMITRIPTILINA

Bloqueadores de Canales de Sodio

• Tricíclicos

• Carbamazepina

• Cocaína

• Amantadina

• Difenhidramina

• Cloroquina

• Antiarrítmicos

– IA, IC

• Diltiazem

• Hidroxicloroquina

• Propranolol

• Quinina

• Verapamilo

• Escitalopram

SI RAVR R/S

S en I

R en aVR > 3 mm

R/S= 0.7

SR

Manifestaciones Electrocardiográficas del Bloqueo de los Canales de Sodio

Sistema de Conducción Cardíaco

Correlación Entre Potencial de Acción y Trazado Electrocardiográfico

BLOQUEO DE CANALES DE SODIOFUNCIONAMIENTO NORMAL DE CANALES

Na+ Na+

Correlación entre EL potencial de acción y el Trazado Electrocardiográfico

Pote

ncia

l m

edid

o (

mV

)

Tiempo (mSeg)

Potencial de Acción

Toxicidad por Bloqueo de Canales de Sodio

Toxicidad por Bloqueo de Canales de Potasio

S

R

9 de QT

12 de RR

9 x 0.04 = 0.36

12 x 0.04 = 0.48

QTc =2

0.360.48

= 0.52 segQTm QTc =2

RR

Intoxicación por ATD Tricíclicos

3 x 0.04 seg = 0.12 seg = 120 msegQRS

Ensanchamiento del QRS por antidepresivos tricíclicos

Intoxicación por ATD Tricíclicos

QRS

CONVULSIONES ARRITMIAS

> >QRS

QRS

Intoxicación por ATD Tricíclicos

QRS

CONVULSIONES ARRITMIAS

Bloqueadores de Canales de Sodio

Taquicardia ventricular monomórfica por antidepresivos tricíclicos

Tratamiento

Trazo de un EKG de una paciente de 15 años con sobredosis

de Amitriptilina mostrando una disrritmia de complejos anchos.

Respuesta a la administración de bicarbonato de sodio.

Paraclínicos

Ionograma con calcio y magnesio

pH y gases

BUN y creatinina

Niveles séricos de tricíclicos

Rx de tórax

Bloqueo de Canales de Potasio

Intervalo QT

Bloqueo de Canales de Potasio

Intervalo QTm - QTc

QTc ...Medición

QTc = QTm segundos

RR segundos

= 0.4 segundos

= 0.44 segundos

Sumatriptán Antipsicóticos

ADT

Bloqueo- Anti- H1

Agonistas- Levotiroxina

Sulfas Antiarrítmicos

Fludrocortisona Diuréticos

Prolongación del QTc

Infectología Antibióticos

Anestesiología Inotrópicos

Toxicología Organofosforados

Oncología Tamoxifén

Dermatología Ketoconazol

Reumatología Cloroquina

Psiquiatría Antipsicóticos

Antidepresivos

Antimaníacos

Prolongación del QTc

www.torsades.org

Prolongación del QTc

QTc prolongado

Torsades dePointes

Terapia: Magnesio

MarcapasoIsoproterenol

Torsades de Pointes

Taquicardia Ventricular

Monomórfica

Taquicardia VentricularPolimórfica

Arritmias Cardiacas

Bloqueo de

Canales de la Bomba

de Sodio potasio ATPasa

Digitalis Púrpurea

Digital

Retrato del Dr. Paul Gachet – Vincent van Gogh

Digitalis Púrpurea

THEVETIA PERUVIANA

“Catapis”

NERIUM OLEANDER

“Azuceno”

“Cojones de fraile”

Stemmadenia Littoralis

Inhibición de la Bomba Na-K-Mg ATPasa

Intracelular

Extracelular

Na+

Na+

3 Na+

Ca2+

3 Na+

2 K+

ATP ADP +Pi

Cubeta Digitálica

Cubeta Digitálica

Cubeta Digitálica

Tratamiento de la Intoxicación Digitálica

• Lidocaína al 1%, 1 a 2 mg IV.

• Fenitoína 15-20 mg/Kg dosis, IV en 1 hora.

• Sulfato de magnesio 2 a 4 gr IV.

• CONTRAINDICADO el gluconato de calcio.

Trazo de práctica

Trazo de práctica

Fibrilación ventricular

Adenosina Amfotericina B APSAC

Milrinona APSAC Cocaína

Efedrina Dihidroergotamina Sumatriptan

Verapamilo Ipecacuana Naloxona

Probucol * Drogas que prolongan el QT*

Taq. Ventr. monomorfa

Rituximab Paclitaxel Bromocriptina

Isoproterenol Adenosina Dihidroergotamina

Probucol Cocaína Teofililna

Sumatriptán Naloxona Naltrexona

Inotrópicos Agonistas

Prolongación QT

Antipsicóticos: Clorpromacina, Perfenacina,Tioridacina, Tiotixeno,Flufenacina, Trifluorperacina,Haloperidol, Resperidona.

Antibióticos: Eritromicina, Sparfloxacina,Pentamidina, Sulfas.

Proquinéticos: Cisaprida, Dolasetron

Otros: Indapamida, Ipecacuana,Fludrocortisona, Ketoconazol

Prolongación QT

Antiarrítmicos: Quinidina, Disopiramida,Procainamida, Flecainida,Encainida, Tocainida, Bepridil,Amiodarona, Ibutilida, Sotalol.

Antidepresivos: Amitriptilina, Imipramina,Clomipramina, Desiprmanina,Nortriptilina, Protiptilina,Doxepina, Amoxapina

Antihistamínicos: Astemizol, Terfenadina,Difenhidraminia

Bloqueo A-V

Adenosina Bloqueador Amiodarona

Propafenona Dispoiramida Ca++antagonistas

Flecainida Digital Ibutilida

Anagrelida Foscarnet Litio

Paclitaxel Vasopresina APSAC

Amitripilina Amoxapina Clomipramina

Flutter auricular

Teofilina IL-11 Inotrópicos

Taquicardia auricular

Teofilina Digital Inotrópicos

Docetaxel Milrinina Agonistas

Fibrilación auricular

Teofilina Agonistas Levotiroxina

Quinidina Digital Estreptokinasa

Torasemida IL-2, IL-11 Anagrelida

Docetaxel Foscarnet Granisetron

Ipecacuana Ropinerol Sumatriptan

Inotrópicos