1606 -IREPORTEDE SINIESTRO

FECHA: 8 DE MARZO 2013 ,(') \ QUOAD/MUNICIPIO: ARMENIATIPODESEGURO:W\VfQ -\'(o\e~,~,=>ASEGURADO: lu=:"\'( ,oro \c~'{'(eo..CC: 2.l\ ?\'O1~ 312SUSCRIPCI6N: \b::rC\?El RECLAMO ESPOR: MUERTE INCAPACIDAD TOTAL V PERMANENTE !)<..NOMBRE RECLAMANTE: u,l1 "'\r\V\Um \0.'("( e ~DIRECCION DECORRESPONDENCIA: 6 'N\QY~Q \J,.~ 2 C..5 03CIUDAD/MUNICIPIO: ARMENIA DPTO: QUINOIOTELEFONO:CELU LAR:3-'7-,-""2--::9:-:0==-=3""'9::-6 7_

ADJUNTO LA 51GUIENTE DOCUMENTACION:

51ESPOR MUERTE:

Formato de ReclamacionFotocopia del Documento de Identidad del asegurado.Original 0 fotocopia del registro civil de defuncion.Fotocopia de la cedula de ciudadanfa del beneficia rio mayor de edado fotocopla del registro civil de nacimiento del beneficia rio menor de edad.Historia CHnica completa e informe V certificado del medico tratante del Asegurado.Cuando sea el caso de pago a los herederos del asegurado, la prueba de tal calldad,Cuando la muerte sea por accldente u homicidio acta de levantamiento del cadavero certificado de necropsia 0 informe de medicina legal.Fotocopia Ultima Factura de Gas

REQUISITOS EN CASO DE INVALIDEZ v/o ENFERMEDADES GRAVES

Formato de ReclamacionFotocopia del Documento de Identidad del asegurado.Historia ClinicaInforme medico Vcertificado de medico legalmente habllitado para calificar InvalidezJunta de Caliticacion de Invalidez v/o dictamen de EPS,ARP, AFP 0

ra de Gas

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"I, Paciente quien asiste para definir conducta quirurgica, por 10 cual se da una

cxplicitacion clara de In tecnica quirurgica, los riesgos. el balance riesgobencficio, todos los riesgos dcscritos en III literarura, oiras opciones detratamientc, cl objerivo de In cirugla y las cOl1secllcr,,:i""fid. mismu .

2, EI hijo de la paciente y ella diecn entender y aceptar I;{propu sta que se les haec,Se realizan las 6rdenes de cirugla y materiales I···..i.

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DATOS CLINIC OSArtrosis Neurol?atia

" HALLAZGOS:L5 tiene morfologia de vertebra de transrcion lumbosacra con megap6f1sistransversa izquierda que se arucula al sacro y al inaco en menor medioaRotoescouosts lumbar de veruce Izquierdo y Angulo apronmaoo de 13° (L 1·L3),con compensaci6n de la uni6n lumbosacra hacia la derechaAnterohstesis grado I de L4/L5 y cam bios compatibles con Hermlarmnectormaderecha L'I·L5 con perdlda de la mtensidad de senal normal de la grasa delreceso lateral derecho y del neuroforamen del mismo lado, con psrdtda tarnbiende la morfologla habitual de la articulacron facetaria y compresion radicular L4derecha evtdente en el neuroforamen Estos cambios son alta mente sugcstivosde fibrosis de la grasaComo hallazgo incidental se observa una hernia d,scal del diSCO IntervertebralT12·L 1: parasagital izqurerda que disminuye la amplltud del espacio epiduralantenor y la del receso lateralAbombarmento difuso muy importante de los diSCOSL2·L3 Y L3·L4, asimetncoen relac.on al vertlce de la curva rotoescououcaPequefia hernia discal central, protnnda, no miqrada de L5-S1 que apenasdeforma el saco tecal sin evrdenciar cornprormso de las raicesCambios artrosicos Iacetanos miportantes en toda la columna lumbarSignos trances de choque anormal de las apohsis espmosas en toda lacolumna lumbarOsteofitos anteriores en la uruon dorsolumbar y en el segmento lumbar baloAtrofia importante de los rnusculos paraespinalesCono medular y ralces de la cola de caballo Sin attereciones propias.

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OPINION,Espondiiosis lumbar mulhsegmentanaRotoescohosls lumbarAnteroustesrs grado I de L4/L5Carnbios post qUirurglcos L4 l5 con Signos suqesuvos de fibrosis epidural yco orruso franco de III rail L4 derecha

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Acta Mesa de TrabaJo

I Fecha Dla: 18 Mes: J 07 I Ano: :-;-_,-"2;:013IEmpru_a_:_..L.coti'-z-an-'te- .......=----'-= I Lugar'-::R::-e'-u-n"'16"'n-:"'S;::-e-d"'e":'R"'e~g"'lo--nal=--

Concepto Caso

Resumen Caso:PIe valorada por 81dr Mosquera el dr comenta asiste para deli",r conducta qUlnJrglCa par 10coal de dauna explieaeion. clara de la teeniea qulrurqlca, los rlesgos. 01balance oosmvo y neqauvo y aceptan

I Motlvo: ESPONDILOLISTESIS

Nombre trabaJador:LUZ MIRYAM CORREA CC 24487536Dlagnoatico (II:ARTROSIS DE CADERA _ --r -- Callflcacl6n perdlda (%)- -

Callflcacl6n Orlgen (EG AT EPEPS I AFP ARP JRCI JNCI EPS I AFP ARP I JRCI I JNCI

IlncapaCI!adI I I I -L.

Fecha Inlclo: 1 Fecha fin: _ Acumula dlas,--Anill,ls:

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Back ICompromlso - Lo Eeperado

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