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Ministerio de Salud de Chile 11 de Diciembre de 200211 de Diciembre de 2002
Calidad de vida Calidad de vida relacionada con la relacionada con la
salud: Fundamentos salud: Fundamentos MetodológicosMetodológicos
Dr. Jordi AlonsoInstituto Municipal de Investigación Médica
(IMIM-IMAS), Barcelona.
Presentación Presentación
Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS)
Tipos de instrumentos de medida
Características métricas de los Instrumentos
Modelo de Salud-EnfermedadModelo de Salud-Enfermedad
• Deficiencia/
Lesión
• Discapacidad
(Actividad)
• Minusvalía
(Participación)
Molecular, Celular…
Limitación funcional Dificultad para
realizar tareas relevantes
Desventaja personal (Orientación, Independencia física, Movilidad, Ocupación, Integración social, Suficiencia económica)
Modelo de Salud-EnfermedadModelo de Salud-Enfermedad
Deficiencia/Lesión
Discapacidad (Actividad)
Minusvalía (Participación)
Quality of life: a modelQuality of life: a model
SymptoSymptom m
StatusStatus
FunctionFunctionalal
StatusStatus
GeneralGeneralHealthHealth
PerceptionPerceptionss
Quality ofQuality ofLifeLife
Characteristics of the environment
Non-medical Factors
Characteristics of the individual
SymptomAmplification
PersonalityMotivation
ValuePreferences
PsychologicalSupports
Social and EconomicSupports
Social andPsychological
Supports
Wilson IB, Cleary PD. JAMA 1995; 273(1):59-65
CV e Indicadores clínicos: CV e Indicadores clínicos: correlación transversalcorrelación transversal
0.37
0.25
0.40.3
00.10.20.30.40.50.60.70.80.9
1
E. Coronaria(DASI)
Asma (AQLQ)
Cataratas (VF-14)
A. Cadera(EDFC)
(P. Esf.)
(%FEV1)
(AV)
(Examen)
Correlación CV y %FEVCorrelación CV y %FEV11 (EPOC) (EPOC)
0,24
0,45
0,68
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
NHP SGRQ SGRQ*
* EPOC sin comorbilidad
Salud Percibida y MortalidadSalud Percibida y MortalidadHombres, NHANES I, 1992Hombres, NHANES I, 1992
Idler EL et al. Am J Epidemiol 2000; 152:874-83
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
1.4
Excellent Very Good Good Fair
Rela
tive
Rela
tive R
isk
Ris
k
Reference: ‘Poor’ healthReference: ‘Poor’ health
Asociación independiente Asociación independiente de CVRSde CVRS
Mortalidad
Capacidad Funcional
Hospitalización
Uso de servicios ambulatorios
Consumo de recursos sanitarios
Instrumento de medida de CVRSInstrumento de medida de CVRS
El instrumento de medida
– (generalmente, un cuestionario)
El manual de administración
El manual de puntuación
Ayudas adicionales para la interpretación
Med Outcomes Trust Bull, 1995; 3(4): i-iv.
Dimensiones de la CVRSDimensiones de la CVRS
Duración de la Vida (mortalidad)Daño/LesiónEstado Funcional:
– Físico– Psicológico– Social
Percepciones de saludOportunidad
Patrick DL, Erickson P. Health status and health policy. Allocating resources to health care. New York: Oxford University Press, 1993.
CVRS: Conceptos genéricosCVRS: Conceptos genéricos
ConceptoConcepto HUIHUI NHPNHP QWBQWB SF-36SF-36 SIPSIP
Oportunidad +
Percepciones + + +
Estado funcional
Social + + + + +
Psicológico + + + +
Físico + + + + +
Daño + + + +
Muerte + +
Ítems del SF-36Ítems del SF-368. Su salud actual, ¿le limita para agacharse o arrodillarse?
1 Sí, me limita mucho2 Sí, me limita un poco3 No, no me limita nada
10. Su salud actual, ¿le limita para caminar varias manzanas (varios centenares de metros)?
1 Sí, me limita mucho2 Sí, me limita un poco3 No, no me limita nada
Ítems del AQLQÍtems del AQLQ
7. Se ha sentido preocupado por tener asma?
8. Notó que le faltaba el aire debido al asma?
SiempreCasi
siempreGran parte del tiempo
Parte del tiempo
Poco tiempo
Casi nunca
Nunca
1 2 3 4 5 6 7
SiempreCasi
siempreGran parte del tiempo
Parte del tiempo
Poco tiempo
Casi nunca
Nunca
1 2 3 4 5 6 7
Timelines: Generic measuresTimelines: Generic measures
1970
HSI
HPLPGWB
1971
QWBRosser
1972
1973
Torrance
SIP
1975
HPQMHIQ
1976
HIE
1979
NHP
1980
Duke
1981
FSQ
1986
COOP Charts
1987
SF-20
1988
Duke-17Euroqol
1990
LF-149SF-36SF-6
1992
IHQL
1993
1996
SF-12
McHorney. Annu Rev Public Health 1999; 20:309-35
Timelines: Disease-specific measuresTimelines: Disease-specific measures
Cancer
1948
Arthritis
1949
Stroke
1957
Bronchitis
1959
Obesity
1997
1996
1995
ShoulderVenus Insufficiency
MigraineMultiple Sclerosis
OsteoporosisCerebral Palsy
TraumaUlcer
MITransplantSinusitis
1994
DyspepsiaSexual Functioning
DermatologyUpper ExtremitySpinal Stenosis
DizzinessPregnancy
GIFrailty
Carpal TunnelVaricose Veins
1993
AcneBHP
KidneyPVD
Vision
1992
DementiaSchizophrenia
RhinitisHIV
1991
Psoriasis
1990AsthmaSleep
FatigueESRDBowel
1989
Head Injury
1988
AlzheimersChronic Lung
1987
Diabetes
1986
Dyspnea
1984
CHF
1983
Pulmonary
1982
Back Pain
1980
Heart Angina
1964
Pain
1975
Epilepsy
1978
McHorney. Annu Rev Public Health 1999; 20:309-35
Algunas diferencias entre Algunas diferencias entre instrumentos de CVRSinstrumentos de CVRS
GenéricosGenéricos EspecíficosEspecíficos
Muchas poblaciones o Muchas poblaciones o pacientespacientes
Poblaciones o pacientes seleccionados
Contenido multidimensionalContenido multidimensionalMenos dimensiones, pero más pertinentes clínicamente
Alta comparabilidadAlta comparabilidad Comparabilidad limitada
Poca sensibilidad en Poca sensibilidad en intervenciones concretasintervenciones concretas
Muy sensibles a los tratamientos
Algunos, muy bien evaluadosAlgunos, muy bien evaluados En general, menos calibración
Instrumentos más evaluadosInstrumentos más evaluados (N=3.921)(N=3.921)
InstrumentosInstrumentos EstudiosEstudios
SF-36 408
Sickness Impact Profile 111
Nottingham Health Profile 93
EORTC QLQ-C30 82
QALY 79
EuroQol 77
Health Assessment Questionnaire 62
Arthritis Impact Measurement Scales 59
Quality of Well-Being Scale 53
Garratt A et al. BMJ 2002; 324: 1417-22.
Recomendación:Recomendación:
Incluir un cuestionario genérico y uno específico en los ensayos clínicos y en los estudios epidemiológicos de pacientes.
Dos enfoques de medida de CVRSDos enfoques de medida de CVRS
PSICOMETRÍA:PSICOMETRÍA:Presencia, frecuencia, intensidad
de síntomas, conductas, habilidades, sentimientos.
Obtención de valores escalares homogéneos.
Para discriminar (ordenar) pacientes o poblaciones.
Puntuaciones del SF-36Puntuaciones del SF-36
Alonso J et al. Med Clin (Barc) 1998; 111(11):410-416.
0
20
40
60
80
100
FunciónFísica
Rol Físico DolorCorporal
SaludGeneral
Vitalidad FunciónSocial
RolEmocional
SaludMental
Varones Mujeres
Población general españolaPoblación general española
Puntuaciones del SF-36 en 8 paísesPuntuaciones del SF-36 en 8 países
Alemania, Dinamarca, Estados Unidos, Francia, Holanda, Italia, Japón y Noruega (Proyecto IQOLA, 2002)
Población generalPoblación general
-16
-14
-12
-10
-8
-6
-4
-2
0
FunciónFísica Rol Físico Dolor
SaludGeneral Vitalidad
FunciónSocial
RolEmocional
SaludMental
Sin trastornos HTA DM Artrosis EPOC
Dos enfoques de medida de CVRSDos enfoques de medida de CVRS
ECONOMETRÍA:ECONOMETRÍA:
Las utilidades (preferencia de un individuo por diversos estados de salud bajo condiciones de incertidumbre).
Combinación de mortalidad y discapacidad: AVACs (QALYs).
Análisis económicos y toma de decisiones clínicas.
Escenario A: ARTRITISEscenario A: ARTRITISTiene dolor moderado y rigidez articular.No necesita usar bastón siempre, pero se ha
de apoyar en objetos para caminar.Tiene que tomar aspirinas o medicación
antiálgica periódicamente.Tiene problemas para dormir por la noche, por
el dolor.Puede visitar con frecuencia a sus familiares y
amigos.A veces se siente deprimido o ansioso
Principales métodos para Principales métodos para obtener Utilidadesobtener Utilidades
Standard Gamble
Time Trade-Off
Persons Trade-Off
Rating Scale
Magnitude Estimation
CV: Evaluación de Servicios SanitariosCV: Evaluación de Servicios Sanitarios
Cost / QALY (Cost / QALY (££))
Kidney transplant 4,710
Breast cancer screening 5,780
Heart transplantation 7,840
Cholesterol testing & Tx (all 25-39) 14,150
Home haemodialysis 17,260
CAGB (1 vessel disease, moderate angina) 18,830
Hospital haemodialysis 21,970
Erythropoietin Tx anaemia in dialysis pts. 54,380
Algunas diferencias entre Algunas diferencias entre instrumentos de CVRSinstrumentos de CVRS
PerfilesPerfiles ÍndicesÍndices
Valoración Multidimensional Valor único para la salud
Matices en la interpretación Facilidad para la interpretación
Difícil de resumirFacilidad para el análisis cuantitativo
Conceptualmente justificables Difícil justificación conceptual
CV en Ensayos Clínicos (1980-97)CV en Ensayos Clínicos (1980-97)
Sanders C, et al. BMJ 1998; 317:1192.
Registro de Ensayos Clínicos CochraneRegistro de Ensayos Clínicos Cochrane
Calidad de los datos de CVRSCalidad de los datos de CVRS
Tasa de respuestas insatisfactoria.69% aclaraban que medían CVRS.46% informaban de toda la escala usada.Sólo 16% incluía I.C.Puntuación Jadad de calidad=2,7 (54%).
Registro de Ensayos Clínicos Cochrane (1980-97)Registro de Ensayos Clínicos Cochrane (1980-97)
Sanders C, et al. BMJ 1998; 317:1191-2.
CVRS: Necesidades de CVRS: Necesidades de información clínicainformación clínica
TX de pacientes terminales
TX con eficacia clínica similar
TX distintos de una enfermedad
Rehabilitación
TX de trastornos mentales
CVRS: TX de pacientes terminalesCVRS: TX de pacientes terminales
Improving the quality of life during chemotherapy
for advanced breast cancer. A comparison of
intermittent and continuous treatment strategies.
Coates A et al. NEJM 1987; 317: 1490-5.
La quimioterapia continua mejora la
supervivencia y la CVRS (medida con una EAV).
CVRS: TX de eficacia clínica similarCVRS: TX de eficacia clínica similar
Quality of life and hypertensive therapy in men. A comparison of Captopril with Enalapril. Testa MA et al. NEJM 1993; 328: 907-13.
Los dos IECAs, indistinguibles en eficacia clínica y seguridad, tienen diferentes efectos sobre la CVRS (a favor del Captopril en Salud General y Bienestar).
CVRS: TX distintos de una CVRS: TX distintos de una enfermedadenfermedad
Quality of life, Employment Status, and Anginal Symptoms After Coronary Angioplasty or Bypass Surgery. Pocock SJ et al. Circulation 1996; 94: 135-42.
Ambas estrategias producen mejoría similar en la CVRS y en el empleo al cabo de los años (CABG evita mejor la angina, PTCA permite retorno laboral más precoz).
CVRS y RehabilitaciónCVRS y Rehabilitación
Randomised controlled trial of respiratory rehabilitation. Goldstein RS et al. Lancet; 1994; 344: 1394-7.
Un programa de rehabilitación en EPOC grave (8 semanas) no modifica la función pulmonar (%FEV1) pero mejora la CVRS y la tolerancia al ejercicio.
CVRS y RehabilitaciónCVRS y Rehabilitación
There’s No Place Like Home: An Evaluation of Early Supported Discharge for Stroke. Mayo NE et al. Stroke; 2000; 31: 1016-23.
El alta precoz combinada con rehabilitación domiciliaria proporciona mayor recuperación motora y funcional con mayor reintegración comunitaria y salud física (PCS SF-36).
CVRS: TX de trastornos mentalesCVRS: TX de trastornos mentales Olanzapine vs haloperidol in the treatment of
schizophrenia and other psychotic disorders: quality of life and clinical outcomes of a randomized clinical trial. Revicki DA et al. Qual Life Res; 1999; 8: 417-26.
Olanzapine fue más eficaz en reducir los síntomas y en mejorar la CVRS (QLS y MCS a las 46 semanas). La mejoría es modesta.
Applications of Sickness Impact Profile to different populations. Patrick DL, Erickson P, 1993.
2.6
3.7
3.8
5.2
5.3
6.8
8.2
8.6
9.5
9.6
10.3
11.3
11.6
12.2
12.2
13.4
15.6
16.1
16.2
17.2
18.7
18.8
20.4
21.1
23.8
30.4
32.2
0 5 10 15 20 25 30 35
General PopulationDiabetics in Community
HMO EnrolleesUlcerative Colitis
ObesityMyocardial Infarction Survivors
AnginaCrohn's Disease
Home HaemodialysisGeneral Anaesthesia Patients Before
Cardiac Arrest SurvivorsChronic Fatigue
Congestive Heart Failure PatientsHyperthyroidism
Hospital Haemodialysis PatientsHearing-Impaired Elderly
Rheumatoid ArthritisMorning Sickness
COPD Receiving Respiratory Home CarePhysically Disabled Adults in Community
Low Back PainHIV Disease (Stage 3 or 4)
Injured Workers before TreatmentMultiple Sclerosis
Chronic Low Back PainChronic Pain (Non-responsive to Treatment)
Amyotrophic Lateral Sclerosis
Percent Score
Hip replacement: functional capacity Hip replacement: functional capacity before/afterbefore/after
Alonso J, et al. The pain and function of the Hip (PFH) Scale. Orthopedics 2000; 23:1273-1278
CVRS:CVRS: Nuevas necesidades de Nuevas necesidades de informacióninformación
TX de Aspectos no BiológicosEvaluación Coste-EfectividadImpacto de la ComorbilidadCVRS de los Cuidadores
Atributos para evaluar instrumentosAtributos para evaluar instrumentosQuality of Life ResearchQuality of Life Research 2002; 11: 193-205. 2002; 11: 193-205.
1.1. Modelo conceptual y de medidaModelo conceptual y de medida2.2. FiabilidadFiabilidad3.3. ValidezValidez4.4. Sensibilidad a los cambiosSensibilidad a los cambios5.5. InterpretabilidadInterpretabilidad6.6. Carga de administraciónCarga de administración7.7. Métodos de administraciónMétodos de administración8.8. Adaptación culturalAdaptación cultural
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1
FunciónFísica
Rol Físico DolorCorporal
SaludGeneral
Vitalidad FunciónSocial
RolEmocional
SaludMental
Consistencia interna SF-36. Consistencia interna SF-36. Población general españolaPoblación general española
Alonso J et al. Med Clin (Barc) 1998; 111:410-416
FiabilidadFiabilidadProporción del error de medida sobre la variabilidad de la medición
Error Estándar de Medida =σ √ 1-R
σ2s+ σ2
e
Variación real entre individuos
Vrei + Error de medidaR = =
σ2s
(I.C.C.)
(Cronbach) =n
n-1
Σσi2
σT21-
Puntuaciones del SF-36 Puntuaciones del SF-36 según Edadsegún Edad
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Función Física Salud General Salud Mental
18-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75+
Alonso J et al. Med Clin (Barc) 1998; 111:410-416
0.6
0.65
0.7
0.75
0.8
0.85
0.9
0.95
1
0 1 2 3 4
Number of chronic conditions
Mean
level of
well-b
ein
g (
W)
N=
32
0
N=
21
7
N=
15
6
N=
16
2
N=
98
4
Fig. 1. Mean symptom-standardized level of well-being (W) for groups of persons reporting specific numbers of chronic conditions (weighted Pearson’s r=-0.96)
Kaplan RM et al. Health Serv Res 1976; 11(4):478-507
PSN e indicadores clínicos PSN e indicadores clínicos 321 varones con EPOC321 varones con EPOC
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1
Energía Dolor Reaccionesemocionales
Sueño Aislamientosocial
Movilidadfísica
Disnea SMWD % FEV1
Coeficiente de correlación
PSN: Fracturados y AcompañantesPSN: Fracturados y Acompañantes
0
5
10
15
20
25
30
35
Pain Physical mobility Energy Sleep
E.G. 1st Adm C.G. 1st Adm E.G. 2nd Adm C.G. 2nd Adm
Mínima Diferencia Clínicamente Mínima Diferencia Clínicamente Importante (MDCI)Importante (MDCI)
“La mínima diferencia en una
puntuación en una dimensión de interés
que el paciente percibe como
beneficiosa y que, en ausencia de
efectos secundarios y/o excesivo coste,
justificaría un cambio en el manejo
clínico del paciente”.
Jaeschke R et al. Control Clin Trials 1989; 10:407-15
Valoración estadística del cambioValoración estadística del cambio
Effect sizeSRMGuyatt’s methodROCF ratios comparisonsResponsiveness coefficientReliable change indexRelative efficiency
Hip replacement: functional capacity Hip replacement: functional capacity before/afterbefore/after
Alonso J, et al. The pain and function of the Hip (PFH) Scale. Orthopedics 2000; 23:1273-1278
¿Cómo medir?¿Cómo medir?CRITERIO NHP COOP SF-36
5-10 minutos A A A
Fácil puntuación B A B
Medida amplia B A A
Efecto suelo A A B
Efecto techo D C C
P. Transversal D D C
P. Longitudinal D D D
Validez individual ? C C
A= Excelente; B=Adecuado; C=Inadecuado; D=Muy pobre; ?=No publicado
McHorney CA y Tarlov AR, Qual Life Res 1995; 4: 293-307.