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7/23/2019 04 Secciones, Formatos y Croquis
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16. DATOS DE LA AUTORIDAD LOCAL QUE OTORGA LA CONFORMIDAD EL RECOJO DE INFORMACIN
UGEL
13. ENTREVISTA Y SUPERVISIN
SUPERVISOR
Recomendacin:Llenar con lapicero de tinta azul, letra de imprenta y legible. Antes lea detenidamente la Cartilla de Instrucciones.
Dispersa
Itinerante
Concentrada
No itinerante
12. Cual es el Idioma o Lengua materna mayormente hablada en el Centro Poblado? (Marca con X)
2. Provincia
3. Distrito
SERVICIO EDUCATIVO O TERRENO (NCLEO)
9. Cdigo Modular
5. Nivel de dispersin
6. Itinerancia
REA URBANA
VISITAA
RESULTADO DELA VISITA (*)
Castellano ( ), Quechua ( ), Aymara ( ), Amaznica ( ) ______________________________________________ (Especifique)
HORA RESULTADO DELA VISITA (*)DE A
8. Centro Poblado
LOCALIDAD
8a. Categora 8b. Nombre
REA RURAL
APLICADORFECHA
HORA
Primera
Segunda
7. Centro Poblado
11. Direccin
10. Nombre de la II.EE.
DEFECHA
15. DATOS DE LOS RESPONSABLES DE LA APLICACIN DE CUADERNILLO
RECOJO DE INFORMACIN DEL ESTUDIO DE OFERTA Y DEMANDA DE EDUCACIN INICIALESCOLARIZADA 2015 - URBANO Y RURAL REGIONES
UBICACIN GEOGRFICA CARACTERSTICA POBLACIONAL (Marca con X)
1. Regin Urbana Rural
APLICADORN
Correlativo N TotalCUADERNILLON
4. rea
N TELFONO
APLICADOR
FIRMACARGO DNINOMBRES Y APELLIDOS
NOMBRES Y APELLIDOS DNISUPERVISOR
CORREO ELECTRNICON TELFONONIVEL DE EDUCACIN ALCANZADO
CARGO FIRMA Y SELLONOMBRES Y APELLIDOS DNI
NIVEL DE EDUCACIN ALCANZADO N TELFONO CORREO ELECTRNICO
Tercera
14. RESULTADO FINAL DEL RECOJO DE INFORMACIN RESULTADO FINAL
(*) Cdigo de resultado de la visita Completa(C), Incompleta (I), No se inicio (N), Otro (O) Especifique:
Cuarta
INFORMACIN CONFIDENCIAL Y DE USO EXCLUSIVO DEL MINISTERIO DE EDUCACIN
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MENORES DE1 AO
1 AO 2 AOS 3 AOS 4 AOS
FORMATO
FORMATO 1-A
FORMATO 1-B
FORMATO 1-C
NOMINA DE MATRICULA
PRONOEI
INICIAL JARDN
INICIAL CUNA JARDN
INICIAL (Dentro de primaria)
TOTAL
CONSOLIDADO DE DATOS DE LA POBLACIN OBJETIVO RECOGIDO EN FORMATO Y NOMINA DE MATRICULA
(Cantidad de mujeres gestantes y nios y nias por edades simples)
DATOS CONSOLIDADOS
POBLACIN OBJETIVO
MUJERESGESTANTES
NIOS Y NIAS
1a 1mp 3m 1a 1mp 3m
4a 3mp 4a 3mp
2 4mp 2 4mp
6 6
ALTERNATIVAS DE ATENCION
NUEVOSSERVICIO
(Marcar con X)
CONVERSIONDE PRONOEI(Marcar con X)
AMPLIACIN DECAPACIDAD
(Marcar con X)
EN LA OPERACIN DE CAMPO (PROPUESTA) DESPUES DE LA EVALUACION EN EL MINEDU
NUEVOSSERVICIO
(Marcar con X)
CONVERSIONDE PRONOEI(Marcar con X)
AMPLIACIN DECAPACIDAD
(Marcar con X)
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Cul es el Tipo deGestin?
Prima-ria
S NO S NOMenos
de 1ao
1ao
2aos
3aos
4aos
5aos
1Grado
Colocar CDIGO S NO
IVEL INICIAL NO ESCOLARIZADO
PRONOEI
PRONOEI
PRONOEI
PRONOEI
PRONOEI
PRONOEI
IVEL INICIAL ESCOLARIZADO
IN ICIAL JARD N
INICIAL JARD N
INICIAL JARD N
INICIAL JARD N
INICIAL CUNA JARDN
INICIAL CUNA JARDN
INICIAL (Dentro de primaria)
INICIAL (Dentro de primaria)
IVEL DE EDUCACIN PRIMARIA
PRIMARIA
PRIMARIA
IVEL DE EDUCACIN SECUNDARIA
SEC UND ARIA
SECUNDARIA
SECCIN 1. EXISTENCIA DE SERVICIO EDUCATIVO EN EL CENTRO POBLADO PRIORIZADO
N Promo-tor
NProfesorde Aula
Cdigo Modular(CM)
Nombre de la Institucin Educativa
Servicio educativo
(Marcarcon X)
Inicial
Existe enel Centro
Poblado elservicio
educativo?
PresentaNomina deMatricula?
(Marcar conX)
(Marcar conX)
Identificacin de los servicios educativosNmero de nios y nias que ASISTEN al
servicio educativo en el ao 2015(Segn Nomin a de Matricu la)
Nmero de personasresponsables de laatencin educativa
TOTAL ASISTENTES 2015
N DE HOJAOBSERVACIONES
PRONOEI oII.EE. dondese instalarel servicioeducativo
inicial
A1: Pblica SectorEducacin
A2:Pblica Otro SectorPblico (FFAA)
A3:Pblica MunicipalA4: Pblica en
ConvenioB3: Privada Comunal
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Contine Pase al 2.4
Contine Pase al 2.4
Contine Pase a la Seccin correspondiente
Llenar SECCIN 7: SANEAMIENTOFSICO Y LEGAL
SOLO PARA EL REA URBANA
PARA EL REA URBANA O RURAL
SERVICIOS BSICOS QUE CUENTA EL TERRENO
DATOS DEL TERRENO
rea TOTAL existente (Construido y No Construido)
rea DISPONIBLE para UTILIZAR en ampliacin
OBSERVACIONES:
El abastecimiento de AGUAen el terreno procede de?
El Bao o SS.HH. esta conectado a?
Cual es el tipo deALUMBRADO que tiene?
AGUA:Red pblica; Piln de uso pblico; Camin cisterna;
Pozo; Ro; Manantial; NO TIENE u Otra.
Descripcin de Servic ios Bsico:
BA O o SS .HH. Red pblica, Pozo sptico; Pozo ciego onegro / letrina; Ro, acequia o canal; NO TIENE u Otra.
ALUMBRADO: Red Publica, Generador; NO TIENE u Otra.
Estantes y/o Armarios
2.3.- La infraestructura existente disponiblecuenta con MOBILIARIO ADECUADOpara el uso en la ampliacin del servicio educativoinicial?
Disponibilidad de Mobiliarios
Si ( )
Cantidad
Cuenta con..?
SECCIN 2. INFRAESTRUCTURA, ADECUACIN, MOBILIARIO Y TERRENOEN INSTITUCIN EDUCATIVA INICIAL
Servicios higinicos para nias y nios?
2.1.- Dispone la Institucin Educativa Inicial de INFRAESTRUCTURA para la ampliacin de la capacidad del servicio? (Marque con X)
Pared
N DE HOJA
Metros Cuadrados (m2)
Procedencia/Conexin/Tipo
(Marque con X)
APLICADOR: Aplique este capitulo en el caso que en el Centro Poblado exista una Institucin Educativa Inicial que requiereAMPLIACIN de CAPACIDADde atencin de servicio.
Nombre de la Institucin Educativa Inicial:
Disponibilidad de infraestructura para ampliacinde la atencin
Aula por cada grupo de edad (3, 4 y 5 aos)?
Deposito para materiales?
Patio?
2.2.- La infraestructura existente disponiblerequiere MEJORASoADECUACIONESpara sufuncionamiento? (Marque con X)
Presenta Formato N 5 de Compromiso de mejoramientode local?
Existe compromiso de mejoramiento avalado por lasautoridades comunales? (Libro de actas)
Otro:
Servicios higinicos para adultos?
Presenta Formato N 3-A
reaTotal(m2)
Descripcin (Material predominante )
Techo
Aula de Psicomotriz (Solo en mbito urbano)?
Cdigo Modular
CantidadPiso
Estado deconservacin:
La II.EE. Inicial PROPONEel funcionamiento de la ampliacin del servicio educativo INICIAL en un 2 TURNO? (Marque con X)Concluya y pase a
seccin
correspondiente
......
......
Explique
Contine
(B) Bueno, (M)Malo, (L) Sin local
Otro:
S ( ) No ( )
Cocina (jardines pblicos)?
Estado
Malo (M)Bueno (B)
No ( )
No ( )
Si ( )
No ( )
2.4.- La Institucin Educativa Inicial cuenta con TERRENO para ser UTILIZADOen la ampliacin de la capacidad del servicioeducativo?
Sillas
Mesas
NO ( )SI ( )
SI ( ) NO ( )
Descripcin
Contine
Si ( )
SI
NO
SI NO
SI NO
SI NO
SICuantas
Aulas? NOPorque?
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Nombre de la I.E. Primaria:
Contine Pase al 3.4
Contine Pase al 3.4.
Contine Pase a la Seccin correspondiente
Otro:
No ( )
Si ( )
Otro:
Cuenta con..?
EstadoDescripcin
(Marque con X) Bueno (B) Malo (M)
SI ( )
Existe compromiso de mejoramiento avalado por lasautoridades comunales? (Libro de actas)
Presenta Formato N 5de Compromiso de mejoramientode local?
Contine
3.2.- La infraestructura existente disponiblerequiere MEJORASoADECUACIONESpara sufuncionamiento? (Marque con X)
N DE HOJA
OBSERVACIONES:
DATOS DEL TERRENO Metros Cuadrados (m2)
rea TOTAL existente (Construido y No Construido)
rea DISPONIBLE para TRANSFERIR en ampliacin
SERVICIOS BSICOS QUE CUENTA EL TERRENO Procedencia/Conexin/Tipo
El abastecimiento de AGUAen el terreno procede de?
El Bao o SS.HH. esta conectado a?
Cual es el tipo deALUMBRADO que tiene?
Descripc in de Servic ios Bsico:
AGUA:Red pblica; Piln de uso pblico; Camin cisterna;
Pozo; Ro; Manantial; NO TIENE u Otra.
BA O o SS.HH. Red pblica, Pozo sptico; Pozo ciego o negro
/ letrina; Ro, acequia o canal; NO TIENE u Otra.
ALUMBRADO: Red Publica, Generador; NO TIENE u Otra.
Llenar SECCIN 7: SANEAMIENTOFSICO Y LEGAL
APLICADOR: Aplique esta seccin en el caso que en el Centro Poblado se requiera la AMPLIACIN de NIVEL INICIAL en unaInstitucin Educativa PRIMARIA.
Cdigo Modular
No ( )
SECCIN 3. INFRAESTRUCTURA, ADECUACIN, MOBILIARIOS Y TERRENO EN INSTITUCIN EDUCATIVAPRIMARIA
3.1.- Dispone la Institucin Educativa Primaria INFRAESTRUCTURA EXCLUSIVA para el funcionamiento TEMPORALdel Nivel INICIAL?(Marque con X)
3.3.- La infraestructura existente disponiblecuenta con MOBILIARIO ADECUADO para el uso en la ampliacin del servicio educativo inicial?(Marque con X)
Si ( )
No ( )Presenta Formato N 3-B
NO ( )
NO ( )
SI ( )
No ( )
Si ( )
Si ( )
Descripcin (Material predominante )
(B) Bueno, (M)Malo, (L) Sin local
Piso Pared Techo
3.4.- La Institucin Educativa Primaria cuenta con TERRENO DISPONIBLEpara TRANSFERIRpara la ampliacin del NIVEL INICIAL? (Marquecon X)
Disponibilidad de infraestructura para ampliacinde la atencin
Aula por cada grupo de edad (3, 4 y 5 aos)?
Patio?
Servicios higinicos para nias y nios?Servicios higinicos para adultos?
Aula de Psicomotriz (Solo en mbito urbano)?
Deposito para materiales?
Cocina (jardines pblicos)?
Sillas
Mesas
Disponibilidad de Mobiliarios
Estantes y/o Armarios
CantidadreaTotal(m2)
Estado deconservacin:
Cantidad
SI NO
SI NO
SI NO
SI
NO
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Nombre de la I.E. Secundaria:
Contine Pase al 4.4
Contine Pase al 4.4.
Contine Pase a la Seccin correspondiente
Llenar SECCIN 7: SANEAMIENTOFSICO Y LEGAL
Otro:
El Bao o SS.HH. esta conectado a?
rea DISPONIBLE para TRANSFERIR en ampliacin
SERVICIOS BSICOS QUE CUENTA EL TERRENO Procedencia/Conexin/Tipo
El abastecimiento de AGUAen el terreno procede de?
4.4.- La Institucin Educativa Secundaria cuenta con TERRENO DISPONIBLEpara TRANSFERIRpara el funcionamiento exclusivo del NivelINICIAL? (Marque con X)
DATOS DEL TERRENO Metros Cuadrados (m2)
rea TOTAL existente (Construido y No Construido)
Descripc in de Servic ios Bsico:
AGUA:Red pblica; Piln de uso pblico; Camin cisterna;
Pozo; Ro; Manantial; NO TIENE u Otra.
Estantes y/o Armarios
Cual es el tipo deALUMBRADO que tiene?
OBSERVACIONES:
N DE HOJA
BA O o SS.HH. Red pblica, Pozo sptico; Pozo ciego o negro
/ letrina; Ro, acequia o canal; NO TIENE u Otra.
ALUMBRADO: Red Publica, Generador; NO TIENE u Otra.
Si ( )
No ( )
MesasSi ( )
No ( )
SillasSi ( )
No ( )
Contine
4.3.- La infraestructura existente disponiblecuenta con MOBILIARIO ADECUADO para el uso en la ampliacin del servicio educativo inicial?(Marque con X)
Disponibilidad de Mobiliarios
Cuenta con..? Cantidad
EstadoDescripcin
(Marque con X) Bueno (B) Malo (M)
Existe compromiso de mejoramiento avalado por lasautoridades comunales? (Libro de actas)
SI ( ) NO ( )
4.2.- La infraestructura existente disponiblerequiere MEJORASoADECUACIONESpara sufuncionamiento? (Marque con X)
Presenta Formato N 5de Compromiso de mejoramientode local?
SI ( ) NO ( )
Otro:
Servicios higinicos para adultos?Servicios higinicos para nias y nios?
Patio?
Cocina (jardines pblicos)?
Aula por cada grupo de edad (3, 4 y 5 aos)?
Deposito para materiales?
Aula de Psicomotriz (Solo en mbito urbano)?
Disponibilidad de infraestructura para ampliacinde la atencin
CantidadreaTotal(m2)
Estado deconservacin:
Descripcin (Material predominante )
(B) Bueno, (M)Malo, (L) Sin local
Piso Pared Techo
APLICADOR: Aplique esta seccin en el caso que en el Centro Poblado se requiera la AMPLIACIN de NIVEL INICIAL en unaInstitucin Educativa SECUNDARIA.
SECCIN 4: INFRAESTRUCTURA, ADECUACIN, MOBILIARIOS Y TERRENO EN INSTITUCIN EDUCATIVASECUNDARIA
Cdigo Modular
4.1.- Dispone la Institucin Educativa Secundaria INFRAESTRUCTURA EXCLUSIVA para el funcionamientoTEMPORAL del Nivel INICIAL?(Marque con X)
Presenta Formato N 3-B
Si ( )
No ( )SI NO
SI NO
SI NO
SI
NO
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Nombre del PRONOEI:
Propia? Pase al 5.1 No propia? Contine y pase al 5.4
Contine Pase al 5.4
Contine Pase a la Seccin correspondiente
Direccin?
Otro: ....
Deposito para materiales?
rea DISPONIBLE para UTILIZAR
SERVICIOS BSICOS QUE CUENTA EL TERRENO Procedencia/Conexin/Tipo
El abastecimiento de AGUAen el terreno procede de?
5.4.- El PRONOEI cuenta con TERRENOPROPIO? (Marque con X)
DATOS DEL TERRENO Metros Cuadrados (m2)
rea TOTAL existente
Descripcin de Servic ios Bsico:
AGUA:Red pblica; Piln de uso pblico; Camin cisterna;
Pozo; Ro; Manantial; NO TIENE u Otra.
Llenar SECCIN 7: SANEAMIENTOFSICO Y LEGAL
El Bao o SS.HH. esta conectado a?
Cual es el tipo deALUMBRADO que tiene?
OBSERVACIONES:
N DE HOJA
BA O o SS.HH. Red pblica, Pozo sptico; Pozo ciego o
negro / letrina; Ro, acequia o canal; NO TIENE u Otra.
ALUMBRADO: Red Publica, Generador; NO TIENE u Otra.
Estantes y/o ArmariosSi ( )
No ( )
MesasSi ( )
No ( )
SillasSi ( )
No ( )
Contine
5.3.- La infraestructura existente cuenta con MOBILIARIOS PROPIOS ADECUADO disponible para el uso en la conversin del servicioeducativo inicial? (Marque con X)
Disponibilidad de Mobiliarios
Cuenta con..? Cantidad
EstadoDescripcin
(Marque con X) Bueno (B) Malo (M)
5.2.- La infraestructura existente requiereMEJORASoADECUACIONESpara su
funcionamiento?(Marque con X)
Presenta Formato N 5de Compromiso de mejoramientode local?
SI ( ) NO ( )
Servicios higinicos para adultos?
Servicios higinicos para nias y nios?
Otro: ....
Existe compromiso de mejoramiento avalado por lasautoridades comunales? (Libro de actas)
SI ( ) NO ( )
Patio?
Cocina (jardines pblicos)?
APLICADOR: Aplique este capitulo en el caso que en el Centro Poblado exista uno o mas PRONOEI que requiere CONVERSINenInstitucin Educativa INICIAL ESCOLARIZADO
SECCIN 5. INFRAESTRUCTURA, ADECUACIN, MOBILIARIOS Y TERRENO EN PRONOEI
Pared Techo
Aula por cada grupo de edad (3, 4 y 5 aos)?
Disponibilidad de infraestructura para la conversin CantidadreaTotal(m2)
Estado deconservacin:
Descripcin (Material predominante )
(B) Bueno, (M) Malo,(L) Sin local
Piso
5.1.- Cul es la disponibilidad de INFRAESTRUCTURAdel PRONOEI para el funcionamiento de INICIAL escolarizado?
A que Organizacin o Institucin pertenece la INFRAESTRUCTURA donde funciona el PRONOEI (Marque con X)
La INFRAESTRUCTURA donde funciona el PRONOEI es (Marque con X):
Comunidad ( ), ONG ( ), Parroquia ( ), Municipalidad ( ), Otra Institucin ( ) ____________________________ (Especificar)
Cdigo Modular
Aula de Psicomotriz (Solo en mbito urbano)?
SI NO
SI NO
SI
NO
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Nombre del Centro Poblado o Localidad:
Contine Pase al 6.4
Contine Pase al 6.4.
Contine Pase a la Seccin correspondiente
Existe ACTA de donacin para el
nivel inicial a nombre del
MINEDU(Libro de Actas)
Presenta Formato N 04
Presenta Croquis de Ubicacin
S ( )No ( )
S ( )No ( )
S ( )No ( )
rea TOTAL para DONACIN
6.4.- El Centro Poblado o Localidad cuenta con TERRENOpara DONARal MINEDU para laconstruccin de Infraestructura del NUEVO servicio del Nivel INICIAL (JARDN)?
DATOS DEL TERRENO Metros Cuadrados
Direccin?
El Bao o SS.HH. esta conectado a?
Cual es el tipo deALUMBRADO que tiene?
Llenar Seccin 7. Saneamiento Fsico
OBSERVACIONES:
N DE HOJA
AGUA:Red p blica; Pil n de uso p blico; Cami n cisterna;
Pozo; Ro; Manantial; NO TIENE u Otra.
BA O o SS.HH. Red p blica, Pozo s ptico; Pozo ciego onegro / letrina; Ro, acequia o canal; NO TIENE u Otra.
ALUMBRADO: Red Publica, Generador; NO TIENE u Otra.
Descripcin de Servicios Bsico:
El abastecimiento de AGUAen el terreno procede de?
SERVICIOS BSICOS QUE CUENTA EL TERRENO
No ( )
Procedencia/Conexin/Tipo
6.3.- La infraestructura existente cuenta con MOBILIARIO ADECUADO disponible para el uso en el NUEVO servicio educativo inicial?
Servicios higinicos para adultos?
Estantes y/o Armarios Si ( )
Otro:
No ( )
MesasSi ( )
No ( )
SillasSi ( )
Aula de Psicomotriz (Solo en mbito urbano)?
Deposito para materiales?
Existe compromiso de mejoramiento avalado por lasautoridades comunales? (Libro de actas)
SI ( ) NO ( )
Disponibilidad de infraestructura para ampliacinde la atencin
reaTotal(m2)
APLICADOR: Aplique esta seccin en el caso que en el Centro Poblado o Localidad existe la necesidad deCREACINdel Servicio Educativo Inicial ESCOLARIZADO (Jardn) o NO ESCOLARIZADO (PRONOEI)
Cantidad
Aula por cada grupo de edad (3, 4 y 5 aos)?
SECCIN 6. INFRAESTRUCTURA, ADECUACIN, MOBILIARIOS Y TERRENO EN EL CENTRO POBLADO OLOCALIDAD PRIORIZADA
6.1.- Dispone el Centro Poblado o Localidad de INFRAESTRUCTURA para el funcionamiento TEMPORALdel NUEVO ServicioEducativo de Nivel INICIAL Escolarizado (JARDN) o No Escolarizado (PRONOEI)?
Estado deconservacin:
Descripcin (Material predominante )
(B) Bueno, (M)Malo, (L) Sin local
Piso Pared Techo
Cuenta con..? Cantidad
EstadoDescripcin
(Marque con X) Bueno (B) Malo (M)
Otro:
Cocina (jardines pblicos)?
Patio?Servicios higinicos para nias y nios?
Disponibilidad de Mobiliarios
Contine
6.2.- La infraestructura existente requiereMEJORASoADECUACIONESpara sufuncionamiento? (Marque con X)
Presenta Formato N 5de Compromiso de mejoramientode local?
SI ( ) NO ( )
SI NO
SI NO
SI
NO
SI NO
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Nombre de la Institucin Educativa
Indique la Fecha del Registro
Centro Poblado o Comunidad ( ); Otra Institucin ( ) __________________________________
Especifique Institucin
Indique el N de Partida Registral de laSUNARP
Cdigo Modular:
APLICADOR: Aplique este capitulo en el caso que exista TERRENO para la construccin de la AMPLIACIN o NUEVOservicio educativo INICIAL Escolarizado
SECCIN 7. - SANEAMIENTO FSICO Y LEGAL DE TERRENO Y ESTUDIOS DE PRE INVERSIN
Cdigo SNIP
Especificar _______________________
Pase a la Seccin correspondiente
Indique el propietario del inmueble registrado
Otro documento:
Especifique
Documento que presenta
Minuta /Compra-Venta
Acta de Donacin (Efectuado a la II.EE.)
Sucesin intestada
Otro ______________________________________
II.EE. Inicial ( ); II.EE. Primaria ( ); II.EE Secundaria ( ); PRONOEI ( ); PRONOEI NCLEO ( )
Ubicacin Fsica del TERRENO(Marcar con X)
Nombre y Ap ell ido o Razn Social del ult imo p ropietario del terreno que
registra el docum ento entregado al MINEDU:
Marque con X
OBSERVACIONES:
7.4 Requiere atencin con estudio de Pre Inversin? Si ( )
N DE HOJA
No ( )
( )
( )
( )
( )
Gobierno Local ( ), Gobierno Regional ( ), Ministerio ( ),Otro ( ) ____________________________________
No ( ) Pase al 7.4
PROYECTO DE INVERSIN PUBLICA (PIP)
7.3 Qu Institucin esta Financiando el Proyecto deInversin Pblica (PIP)? (Marcar con X) Especif ique
Institucin
7.2.- Existe Estudio de Pre Inversin para laCONSTRUCCIN de infraestructura del servicio educativoinicial?
Si ( )
NO ( )
SI ( )
7.1.- El TERRENO cuenta conSANEAMIENTO FSICO YLEGAL? (Marcar con X)
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APLICADOR: Aplique este capitulo en el caso que exista la posibilidad de la creacin de un PRONOEI, con una meta de atencin de 8 a14 nios y/o nias de 3 a 5 aos
SECCI N 9. INFORMACI N SOBRE POSTULANTES A PROMOTORES EDUCATIVOS COMUNITARIOS
PERFIL IDEAL: Para trabajar como Promotor Educativo Comunitario (PEC), se requiere de una persona con secundaria completa, que domine lalengua materna de los nios y nias de la localidad, posee aptitudes para trabajar con nias y nios de 3 a 5 aos, vive permanentemente en esta
localidad, y se comprometa a laborar por lo menos un ao.
9.1.- Segn el Perfil mencionado Existen por lo menos dos personas residentes en el Centro Poblado que podran proponer como
GRADO (Primaria) AO (Secundaria)
Diligenciar Formato N 2 N Postulantes
Ao o Grado de Estudios Aprobados
NIVEL(Primaria / Secundaria)
Contine
N NOMBRES Y APELLIDOS EDAD DNI
9.2.-Si en la localidad no existe postulantes con el perfil requerido indicar cul es el nivel educativo alcanzado por las personas que podran
Tiempo PROMEDIO(En minutos)
Otro _______________________________
(Especifique)
( )
( )
( )
( )
( )
Auto/combi/bus
Moto lineal
Motocar/Mototaxi
Bicicleta
Acmila
Bote o peque peque ( )
( )
APLICADOR: Aplique este capitulo en todos los casos en que se requiera el SERVICIO EDUCATIVO de nivel inicial(Creacin, Ampliacin de Aula y Nivel, Formalizacin, Etc.)
SECCIN 8. MEDIO DE TRANSPORTE Y TIEMPO PROMEDIO DE DESPLAZAMIENTO DEL NIO O NIA DESDE SUVIVIENDA HASTA LA INSTITUCIN EDUCATIVA INICIAL
8.1.- Utilizando el PRINCIPAL MEDIO DE TRASPORTE, responda: Cul es el tiempo PROMEDIOde desplazamiento del nio y nia
desde su vivienda hasta el Servicio Educativo Inicial?
Medio de Transporte(Registre solo el pr incipal medio de transporte)
A pie ( )
Marquecon (X)
II.EE. Inicial ( ); II.EE. Primaria ( ); II.EE Secundaria ( ); PRONOEI ( ); PRONOEI NCLEO ( )Ubicacin del nuevo Servicio EducativoPROYECTADOMarcar con X) Centro Poblado o Localidad ( ); Otra Institucin ( ) __________________________________
Observaciones
SI
NO
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FORMATO N 1-A
N Nombres y Apellidos N de DNI Edad Meses de gestacin
Regin
Provincia
Distrito
Centro Poblado
Nombre y Apellidos Firma y Sello
Cargo
DNI
Telfono/RPM/RPC
REPRESENTANTE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
RELACION DE MADRES GESTANTES
N DE HOJA
7/23/2019 04 Secciones, Formatos y Croquis
12/22
FORMATO N 1-B
N Nombres y ApellidosFecha de Nacimiento Edad cumplida
al 31 de Marzode 2015Da Mes Ao
Nombre y Apellidos Firma y Sello
Cargo
DNINombre y Apellidos Firma y Sello
Cargo
DNI
REPRESENTANTE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD Y/O AUTORIDAD LOCAL
RELACION DE NIOS Y NIAS DE 0 A 1 AO 11 MESES Y 30 DIAS
7/23/2019 04 Secciones, Formatos y Croquis
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FORMATO N 1-C
En el Centro Poblado .., los firmantes padres, madres o apoderados de nuestros menores hijos que actualmenteno son atendidos en un servicio educativo (PRONOEI o Jardn) nos comprometemos a enviarlos en caso de que el servicio exista.
N Nombres y Apellidos del nio o niaFecha de
nacimientoD/M/A
Edad al 31 demarzo 2015
N D.N.Idel nio o
nia
Nombre y Apellido del apoderado
(padre, madre o apoderado)N de DNI Firma
Aos Meses
...../../
...../../
...../../
...../../
...../../
...../../
...../../
COMPROMISO DE PADRES Y MADRES PARA ENVIAR A SUS HIJOS AL NUEVO SERVICIO DE EDUCACION INICIAL EN CASO FUNCIONEEN EL CENTRO POBLADO (Relacin de nios y nias de 2 a 4 aos al 31 de marzo 2015)
Nombre y Apellidos Firma y Sello
Cargo
DNI
Nombre y Apellidos Firma y Sello
Cargo
DNI
7/23/2019 04 Secciones, Formatos y Croquis
14/22
FORMATO N 2
En el Centro Poblado .., los postulantes firmantes, manifestamos nuestro inters de serPromotores Educativos Comunitarios(PEC)para la atencin de nios y nias de 3 a 5 aos en el caso que funciones el PRONOEI (Programa No Escolarizado
Inicial) en nuestro Centro Poblado.
N Nombres y Apellidos N de DNI Edad
Cul es elIdioma oLengua
Materna?
Cul es elNivel Educativo
alcanzado?
Vive eneste CC.PP.?
(SI) o (NO)
En caso de NOvivir A qutiempo de
distancia vive?(Minutos)
Se compromete apermanecer 10
meses en laatencin de nios?
(SI) o (NO)
Firma
1
2
3
4
AUTORIDADES DEL CENTRO POBLADO
PRESENTACION DE POSTULANTES PARA PROMOTORES EDUCATIVOS COMUNITARIOS
Nombre y Apellidos Firma y Sello
Cargo
DNI
Nombre y Apellidos Firma y Sello
Cargo
DNI
7/23/2019 04 Secciones, Formatos y Croquis
15/22
FORMATO N 3-A
El (La) Director(a) de la Institucin Educativa Pblica Inicial: ...........................,(Nombre de la II.EE. inicial)
ubicada en el Centro Poblado/Localidad: ..., Distrito: ,
Provincia: .., Regin: ..,
manifiesta que de ser aprobado y requerir la ampliacin de aula del nivel INICIAL:
SI ( ) NO ( ) propone el funcionamiento de la ampliacin del servicio educativo INICIAL en un
2 TURNO.(Solo para el rea urbana) SI ( ) NO ( ) dispone de INFRAESTRUCTURApara el funcionamiento de la ampliacin de aula
(s) del servicio de educacin inicial.
SI ( ) NO ( )dispone del MOBILIARIO ADECUADOpara el funcionamiento de la ampliacin de
aula del servicio de educacin inicial.
SI ( ) NO ( )dispone de TERRENOpara ser destinado para la ampliacin de aula (s) de nivel
inicial. El rea de terreno disponible es (______________________ m2):
.. metros cuadrados.
Firman el presente ACTA de disponibilidad el Director de la Institucin Educativa Pblica Inicial, el
Presidente de la APAFA y las principales autoridades del CC.PP. o Localidad, reunidos el
//2015.
DATOS DEL DIRECTOR (A) DE LA INSTITUCIN EDUCATIVA
DATOS DEL PRESIDENTE DE LA APAFA Y DE LAS PRINCIPALES AUTORIDADES DEL CC.PP. OLOCALIDAD
Nombre y Apellidos Firm a y Sello
DNI
Telfono
Nom bre y Apellidos Firm a y Sello
Cargo
DNI
Nom bre y Apellidos Firm a y Sello
Cargo
DNI
Nom bre y Apellidos Firm a y Sello
Cargo
DNI
ACTA DE DISPONIBILIDAD DE INFRAESTRUCTURA, MOBILIARIO Y/O TERRENOPARA EL FUNCIONAMIENTO DE LA AMPLIACION DE CAPACIDAD DEL SERVICIO DE
EDUCACION INICIAL
7/23/2019 04 Secciones, Formatos y Croquis
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FORMATO N 3-B
El Director (a) de la Institucin Educativa Primaria/Secundaria: ..................,(Nombre de la II.EE. primaria/secundaria)
ubicada en el Centro Poblado: , Distrito: ,
Provincia: .., Regin: .., manifiesta
que de ser aprobado y requerir para la ampliacin del nivel INICIAL:
SI ( ) NO ( ) dispone de INFRAESTRUCTURA EXCLUSIVApara el funcionamiento temporal
del nivel de educacin inicial. SI ( ) NO ( )dispone de MOBILIARIOADECUADOpara el funcionamiento temporal del nivel
de educacin inicial.
SI ( ) NO ( )dispone de TERRENOpara transferir para la ampliacin del NIVEL INICIAL
El rea de terreno a transferir es (______________ m2):
.. . metros cuadrados.
Firman el presente ACTA de disponibilidad el Director de la Institucin Educativa Pblica
Primaria/Secundaria, el Presidente de la APAFA y de las principales autoridades del CC.PP. o Localidad,
reunidos con fecha //2015.
DATOS DEL DIRECTOR(A) DE LA INSTITUCION EDUCATIVA
DATOS DEL PRESIDENTE DEL APAFA Y DE LAS PRINCIPALES AUTORIDADES DEL CC.PP. OLOCALIDAD
Nom bre y Apellidos Firm a y Sello
DNI
Telfono
Nom bre y Apellidos Firm a y Sello
Cargo
DNI
Nom bre y Apellidos Firm a y Sello
Cargo
DNI
Nom bre y Apellidos Firm a y Sello
Cargo
DNI
ACTA DE COMPROMISO DE USO EXCLUSIVO DE INFRAESTRUCTURA, MOBILIARIOY/O TRANSFERENCIA DE TERRENO PARA LA AMPLIACION DE NIVEL EDUCATIVO
INICIAL
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FORMATO N 4
Las Autoridades y pobladores del Centro Pobladoo localidad _________________________________
Del Distrito________________, de la Provincia__________________, de la Regin______________
reunidos en Asamblea, realizada el ./../2015, acordamos DONAR un TERRENO a favor del
Ministerio de Educacinpara la Construccin del NUEVO Servicio Educativo del Nivel Inicial.
Adems,nos comprometemos habilitar temporalmente infraestructura (Aula, SS.HH, Patio y Otros)
y a proporcionar Mobiliarios Adecuados (Sillas, Mesas, Estante y/o armarios) para el funcionamiento
del NUEVO Servicio Inicial.
El Terreno tiene un rea total de ___________________ m2 y est comprendido dentro de los
siguientes linderos (colindantes).
En seal de conformidad proceden a suscribir los abajo firmantes dejando constancia lo que se estipula
en el acta.
PRINCIPALES AUTORIDADES DEL CENTRO POBLADO
Por el Norte con:
Por el Sur con:
Por el Este con:
Por el Oeste con:
Nombre y Apellidos Firma y Sello
Cargo
DNI
Nombre y Apellidos Firma y Sello
Cargo
DNI
Nombre y Apellidos Firma y Sello
Cargo
DNI
Nombre y Apellidos Firma y Sello
Cargo
DNI
ACTA DE DONACIN DE TERRENO Y/O COMPROMISO DE HABILITACIN DEINFRAESTRUCTURA Y MOBILIARIOS
7/23/2019 04 Secciones, Formatos y Croquis
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FORMATO N 5
Las autoridades del Centro Poblado ......, y el (la) Director (a)
de la Institucin Educativa ..reunidos en Asamblea llevada a cabo(Nombre de la II.EE.)
el da, ./../2015, acordamos gestionar coordinadamente el mejoramiento y/o adecuacin del
local donde funcionara el Servicio Educativo de Educacin Inicial (JARDN) ubicado en
(Direccin de la Institucin Educativa o del local)
El mejoramiento y/o adecuacin de la infraestructura, comprende: aula, patio, servicio higinico para
nios, agua, desage y electricidad, para ello contaremos con el apoyo de: ...
.. (Nombre de las Instituciones que apoyarn el mejoramiento)
Nombre y Apellidos Firma y Sello
DNI
Telfono
Nombre y Apellidos Firma y Sello
Cargo
DNI
Nombre y Apellidos Firma y Sello
Cargo
DNI
Nombre y Apellidos Firma y Sello
Cargo
DNI
Nombre y Apellidos Firma y Sello
Cargo
DNI
Nombre y Apellidos Firma y Sello
Cargo
DNI
REPRESENTANTES DE LAS INSTITUCIONES QUE APOYARAN EL MEJORAMIENTO
DIRECTOR (A) DE LA INSTITUCION EDUCATIVA
REPRESENTANTES DEL CENTRO POBLADO
COMPROMISO PARA EL MEJORAMIENTO Y/O ADECUACION DE LAINFRAESTRUCTURA EXISTENTE DONDE FUNCIONARA EL SERVICIO EDUCATIVO
DEL NIVEL INICIAL
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FORMATO N 6
Yo,.... identificado
(a) con DNI N, con domicilio en el Centro Poblado:
... Distrito: ...,
Provincia:..., Regin: ...
DECLARO BAJO JURAMENTO:
Ser Padre de Familia ( ), Madre de Familia ( ), o Apoderado ( ) del (la) nio (a)
., de .... Aos de Edad, con fecha de
Nacimiento, /./.., y dejar expreso el motivo por el que no cuenta con el
Documento Nacional de Identidad es:
Asimismo, para dar fe a la veracidad de la existencia de (la) nio (a) cuento con el
aval del (la) Sr. (Sra.) ,
identificado con DNI ...., quien dentro del Centro Poblado es
reconocido como: Vecino ( ), Vecino Notable ( ), Autoridad ( ), Ex Autoridad ( ).
Esta declaracin se formula en aplicacin del principio de veracidad establecido en
el Artculo 42 de la Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General. En
caso de no ser verdica me someto a las sanciones legales correspondientes.
.., .. de de2015
..
FIRMA
DNI: .
No tiene partida de nacimiento
No se efectu el tramite en RENIEC
Se extravi en DNI
Se encuentra en tramite en RENIEC
Otro.
DECLARACION JURADA DE NO CONTAR CON EL DOCUMENTO NACIONAL DEIDENTIDAD (DNI)
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CROQUIS N 1
CROQUIS DE UBICACIN DEL TERRENO DONADO O TRANSFERIDO
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21/22
CROQUIS N 2
CROQUIS DE LOCALIZACION DEL CENTRO POBLADO, DISTANCIA Y TIEMPO DE LOSCC.PP. COLINDANTES
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22/22
CROQUIS N 3
CROQUIS DE UBICACIN DE LAS INSTITUCIONES EDUCATIVAS ESCOLARIZADAS Y/ONO ESCOLARIZADAS, DISTANCIA Y TIEMPO ENTRE ELLAS